Medicare täckning, särskilt del D, är ganska komplex. I flera år överskuggades de potentiella fördelarna med detta program av "munkhålet". Detta hänvisar till en stor lucka i Medicare-läkemedelstäckningen som skulle tvinga inskrivna att betala för receptbelagda läkemedel under en tid. 2019 tog federal lag bort munkhålet.
2003 ledde George W. Bush-administrationen en utbyggnad av Medicare som kallas Part D. Denna valfria sektion täcker självadministrerade receptbelagda läkemedel. Medicare-mottagare registrerar sig för del D genom privata försäkringsbolag, antingen genom att lägga till en privat plan till deras ursprungliga Medicare-täckning eller genom att utöka sin privata Medicare Part C-täckning.
Som det ursprungligen skapades, förlitade sig Medicare Part D på två täckningssegment för att betala för receptbelagda läkemedel. Det första avsnittet är standardtäckningen genom den inskrivnas försäkringsplan. Detta täcker receptbelagda läkemedel upp till ett visst utgiftstak. För 2019 är detta $3 820.
Efter att du har spenderat det beloppet på receptbelagda läkemedel slutar din vanliga del D-täckning och det som kallas "katastrofal täckning" tar över. Denna del av Medicare Part D-betalning har ingen övre gräns. Under 2019 börjar katastroftäckningen vid 5 100 USD i utgifter för receptbelagda läkemedel.
Fördelningen mellan när standardtäckningen slutar och den katastrofala täckningen börjar kallas täckningsgapet, eller munkhålet. Under denna täckningsklyfta fick de inskrivna en gång betala 100 % av alla kostnader för sina receptbelagda läkemedel. 2019 skulle det ha satt dem på kroken för 1 280 USD i läkemedelskostnader innan försäkringen skulle ta fart igen. Från och med 2019 finns dock inte längre täckningsgapet på detta sätt.
Affordable Care Act (ACA), även känd som "Obamacare", eliminerade del D-täckningsgapet för 2019. Detta inträffade dock inte över en natt, eftersom ACA stadigt har eroderat munkhålet sedan det passerades.
Mellan 2010 och 2019 införde lagen en gräns för hur mycket försäkringsbolag kan ta ut patienter i gapet för receptbelagda läkemedel. Denna mössa växte för varje år. Från och med 2018 var det fastställt till 35 % av kostnaden för varumärkesläkemedel och 44 % av kostnaden för generiska läkemedel.
För 2019 har dock ACA helt avfärdat täckningsgapet för varumärkesläkemedel. Genom sjukvårdsreformlagen kommer den inskrivnas avgift på 25 % att sträcka sig fram till den katastrofala täckningsgränsen (återigen, $5 100 2019). Ovanför detta tak börjar en katastrofal täckning.
Ersättningen för generiska läkemedel 2019 är 37 % under täckningsgapet. År 2020 kommer ACA att täppa till täckningsgapet för generiska läkemedel, vilket också minskar denna kopia till 25 %.
Här är en djupare uppdelning:
Upp till självriskgränsen, som är 415 USD 2019, betalar patienten 100 % av alla läkemedelskostnader.
När du överträffar denna självrisk börjar den första täckningsperioden. Vid denna tidpunkt kommer du och din plan att dela kostnaderna för dina läkemedelsrecept. Majoriteten av planerna har en gräns på $3 820.
Därefter kommer den nya versionen av täckningsgapet att gälla. Under denna tidsperiod kommer du att betala för 25 % av dina varumärkesläkemedel. Tillverkaren kommer då att erbjuda 70 % rabatt och din plan betalar 5 %. Det är bra för en total rabatt på 75 %. För att hjälpa dig att snabbt nå den katastrofala täckningsperioden, kommer allt utom din plans del av betalningen, eller 95 %, att gå mot utgiftsgränsen på 5 100 USD.
Så snart du når $5 100 i kumulativa utgifter, börjar den katastrofala täckningsgränsen. Patienten kommer sedan att betala en 5% kopia, med försäkringsplanen och Medicare betalar 15% respektive 80%.
För det mesta fungerar inköp av generiska läkemedel på samma sätt som varumärkesläkemedel. Den största skillnaden är dock synlig under täckningsgapet. Istället för att betala 25 % med 75 % rabatt, betalar du för 37 % av kostnaderna. Det lämnar försäkringsplanen på kroken för ingenting, och tillverkaren ger 63 % rabatt. Dessutom kommer rabatten på generiska läkemedel inte att gå mot din egen utgiftsgräns. Det betyder att det kommer att ta längre tid att nå den katastrofala täckningsgränsen.
Från och med 2020 kommer generiska läkemedel och varumärkesläkemedel att ha samma kostnadsfördelning.
Medicare-användare bör vara medvetna om att även med skydd på plats för täckningsgapet, fortsätter många inskrivna att kämpa med kostnaderna.
För det första kan patienter enkelt spendera tusentals dollar per år genom standardbetalningen på 37 % för generiska läkemedel. Eftersom rabatten för generiska läkemedel inte gäller för utgiftsgränsen som den gör för varumärkesläkemedel, kan avgifterna hopa sig snabbt innan de når gränsen på 5 100 USD för katastroftäckning.
När en patient väl går in i den katastrofala täckningsfasen betalar de obegränsat 5 % av pengarna på alla läkemedel utan något tak för dessa egenutbetalningar. För de flesta patienter är detta fortfarande en hanterbar kostnad. Men för andra inskrivna kan till och med 5 % bli en betydande börda.
I februari 2018 lämnade en grupp på 20 generaladvokater och guvernörer in en stämningsansökan som ifrågasatte lagenligheten av Affordable Care Act. Grunden för deras påstående är att genom att minska den individuella mandatskatten till $0 2017, eliminerade kongressen i praktiken denna aspekt av lagen. Vidare, hävdar kärandena, skulle kongressen inte ha antagit lagen alls utan det individuella mandatet eftersom detta är en väsentlig aspekt av ACA:s mandat försäkringsplan. Som ett resultat av detta ogiltigförklarade kongressen hela lagen genom att minska mandatet till $0.
Att ogiltigförklara Affordable Care Act skulle orsaka omedelbara förändringar på sjukvårdsmarknaden. För Medicare-inskrivna skulle munkhålet öppnas igen. Eftersom ACA fyllde täckningsluckan skulle detta skydd elimineras om det elimineras. I så fall skulle inskrivna återgå till den ursprungliga strukturen i Medicare Part D där de betalar för 100 % av sina receptbelagda läkemedelskostnader över täckningsgränsen och under början av katastroftäckning.
Medicare kan vara ett oerhört användbart statligt program för pensionärer. Så när du planerar din pension, se till att ta hänsyn till dina potentiella Medicare-förmåner. Dessutom ändras Medicares regler och förordningar regelbundet. För att säkerställa att dina planer förblir intakta, försök att hålla dig uppdaterad när det gäller eventuella lagändringar.
Fotokredit:©iStock.com/Bill Oxford, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/Cecilie_Arcurs
Allt om Innovative Finance ISA
Förvirrad över förtroenderegeln?
Allt om S Corporation
Läs allt om daterade statspapper
Allt du behöver veta om inkludering av aktier och index i F&O-segmentet
Allt handlar inte om att tajma marknaden
7 fakta du behöver veta om Medicare
De 3 vanligaste sätten att seniorer får tandvård