Medicares täckning av receptbelagda läkemedel, mer känd som "munkhålet", kan långsamt krympa, men läkemedelskostnaderna kan fortfarande utgöra en ekonomisk utmaning för vissa seniorer som betalar för dyr medicin.

Enligt lagen om patientskydd och prisvärd vård (Obamacare) från 2010, anklagades Medicares läkemedelsplaner för att täppa till täckningsgapet genom en serie eskalerande rabatter för inskrivna som spenderar över en årlig tröskel, och att stänga munkhålet helt till 2020. President Trumps 2018 års budgetavtal flyttade fram den tidsfristen till 2019. Därefter är seniorer som betalar för receptbelagda mediciner inte längre föremål för en lucka i sitt försäkringsskydd, men de står fortfarande inför copays och samförsäkringsavgifter, vilket potentiellt kan ta en bit av deras budget, beroende på hur mycket de spenderar på droger, säger Aaron Tidball, chef för Allsup Medicare Advisor-programmet, en Medicare-plansurvalstjänst i Belleville, Illinois.

"När de definierar "sluta gapet", tolkas det annorlunda av vissa konsumenter, säger Tidball. "Det är sant att det inte längre kommer att finnas en plats där täckta konsumenter måste betala 100 procent av kostnaderna, men de kommer fortfarande att betala upp till 25 procent."

Donut Hole förklarat

Medicare är det federala försäkringsprogrammet för de 65 och äldre och yngre individer med permanenta funktionshinder. Medicare Part A sjukhusförsäkring täcker sluten sjukhusvård, kvalificerad vårdinrättning, hospice, labbtester, kirurgi och hemsjukvård, medan Medicare Part B medicinsk försäkring täcker läkartjänster, öppenvård, hållbar medicinsk utrustning, hemsjukvård och vissa förebyggande tjänster .

Ingetdera omfattar receptbelagda läkemedel. Som sådan har Medicare-registrerade möjlighet att betala månadsvis för täckning av receptbelagda läkemedel, kallad del D, genom privata försäkringsbolag som är auktoriserade av den federala regeringen. Ungefär 43 miljoner Medicare-bidragstagare är inskrivna i Medicare Part D-planer, enligt de senaste uppgifterna från den ideella Kaiser Family Foundation.

Del D-täckning kräver att plandeltagare betalar 100 procent av sina egna läkemedelskostnader tills de når en årlig självrisk – inte mer än 435 USD 2020. Efter att de uppnått sin självrisk betalar de 25 procent av sina läkemedelskostnader och Del D hämtar resten tills den totala summan de spenderar tillsammans når en initial gräns på 4 020 USD 2020.

Det är där munkhålet kommer in. När de väl når sin ursprungliga täckningsgräns betalar del D inskrivna en större del av sina läkemedelskostnader än i den ursprungliga täckningszonen tills deras totala utgifter för receptbelagda mediciner (exklusive läkemedlet) planens premie) når $6 350 år 2020. När den andra gränsen nås, ibland kallad den "katastrofala tröskeln", börjar Medicare och deras del D-plan tillbaka, och betalar tillsammans för upp till 95 procent av sina återstående läkemedelskostnader för det året.

Det bör noteras att många Medicare-anställda som betalar för del D-täckning aldrig kommer in i munkhålet, beroende på hur mycket de spenderar på receptbelagda läkemedel och vilken plan de väljer. Individer med låg inkomst som kvalificerar sig för Extra Hjälp, ett program som erbjuder hjälp med att betala del D-kostnader, kanske aldrig blir föremål för munkhålet.

"Seniorer på Medicare är uppenbarligen oroliga för munkhålet, men många är mer oroliga för det än de behöver vara", sa Tidball. "En del av det beror på att det är väldigt förvirrande för människor."

Lagstiftningen för att minska täckningsgapet drevs delvis av efterfrågan på bättre patientresultat, säger Leigh Purvis, chef för hälsovårdsforskning för AARP Public Policy Institute, och noterar att en stor mängd bevis visade att Medicare-inskrivna som betalar för Del D minskar deras följsamhet till föreskrivna behandlingar när de gick in i munkhålet.

"Det är förhoppningsvis att täppa till täckningsgapet kommer att bidra till att minska kostnadsrelaterad bristande efterlevnad när inskrivna är i den delen av Del D-förmånen", sa Purvis i en e-postintervju. "Det är dock viktigt att notera att snabbt ökande priser på receptbelagda läkemedel har fått vissa experter att dra slutsatsen att en täppning av täckningsgapet inte nödvändigtvis kommer att hindra inskrivna från att uppleva höga egna kostnader."

Hur mycket kommer du att betala i mellanrummet?

Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS, rapporterar att del D-premier varierar beroende på inkomst och den specifika planen som valts. För 2020 betalar gifta par som rapporterar en gemensam inkomst på 174 000 USD eller mindre i sin gemensamma skattedeklaration endast sin planpremie, medan de som tjänar mellan 174 001 USD och 218 000 USD betalar 12,20 USD plus planpremien varje månad. Gemensamma filer med rapporterade inkomster på $218,001 och $272,000 betalar $31,50 varje månad utöver sin premie, och de som rapporterar inkomster mellan $272,001 och $326,000 betalar $50,70 plus deras premie. De som rapporterar gemensamma inkomster på mellan 326 000 USD och 750 000 USD på sin skattedeklaration betalar sin planpremie plus ytterligare 70,00 USD per månad, och de som tjänar högst 750 000 USD och mer betalar 76,40 USD utöver sin planpremie. ¹

Utöver det beror det belopp som enskilda inskrivna betalar för receptbelagda läkemedel på vilka mediciner de använder och om dessa läkemedel finns med på försäkringsbolagets lista över täckta mediciner, så kallad formularium.

Under 2018 erbjöds 782 del D-planer för receptbelagda läkemedel till Medicare-mottagare nationellt i alla regioner; de flesta stater eller regioner har 20 eller fler, enligt Kaiser Family Foundation. ²

Inte alla del D-planer inkluderar ett täckningsgap. Vissa förbättrade alternativa planer, som vanligtvis kommer med högre premier, erbjuder reducerade eller eliminerade självrisker med minskad kostnadsdelning i munkhålet och/eller den första täckningsperioden. Men de betalar inte nödvändigtvis fullt pris, eller täcker alla droger, sa Tidball. Seniorer rekommenderas att noggrant undersöka de planer de överväger för att avgöra om den högre premien är värd priset.

De med begränsade inkomster och resurser kan också få hjälp med Medicare Part A eller B täckning, eller kvalificera sig för Extra Hjälp för att betala för Medicare receptbelagda läkemedel.

Håll kostnaderna nere

När munkhålet långsamt krymper, bör seniorer med betydande medicinkostnader ta alla steg för att hålla sina egna kostnader till ett minimum.

Det börjar med en grundlig genomgång av planerna som finns i deras område. Under öppen inskrivning från den 15 oktober till den 7 december 2020 bör inskrivna vara säkra på att de läkemedel de använder kommer att fortsätta att omfattas av deras nuvarande plan nästa år och att alla nya läkemedel som deras läkare har diskuterat att skriva ut också ingår i läkemedelsplanens formulär.

Många planer kategoriserar läkemedel i olika prisgrupper eller nivåer. De kan lägga till eller subtrahera droger från deras formulär under ett givet år, så bara för att en plan fungerade för en inskriven förra året betyder det inte nödvändigtvis att det kommer nästa år. Om läkemedlet/läkemedlen de ordineras inte ingår i deras plans formulär, eller om de inte kan hitta täckning för sin medicin i någon tillgänglig del D-plan, sa Tidball att seniorer kanske kan begära ett undantag. "Processen att göra ett formelundantag varierar från plan till plan och det tar tid", sa han. "Det behöver också en läkares stöd."

Titta också på din premie och självrisk. Om din plans premie har ökat kan du jämföra med en jämförbar plan som kostar mindre. Kom ihåg:planen med den lägsta premien är inte nödvändigtvis det bästa köpet. Du kan få lägre kostnader totalt sett genom att välja en plan med en högre självrisk och en lägre premie, eller vice versa.

"Att välja täckning av receptbelagda läkemedel är mycket individualiserat", säger Purvis. "AARP rekommenderar starkt att alla del D-deltagare utvärderar sina planalternativ från år till år och gör det bästa valet för deras nuvarande hälsobehov."

När du granskar de tillgängliga planerna, glöm inte att titta på varje plans apoteksnätverk. De flesta har nätverksapotek, där inskrivna får läkemedel till en lägre kostnad, men vissa använder också ett "föredraget apotek", där de har förhandlat fram lägsta tillgängliga pris. Se till att det föredragna apoteket är nära hemmet.

Andra sätt att spara:Begär generiska läkemedel där det är möjligt. "Vi rekommenderar alltid att inskrivna pratar med sin vårdgivare eller apotekspersonal för att se om det finns billigare men lika effektiva behandlingsalternativ", säger Purvis. "Inskrivna kanske också vill be sin vårdgivare att ta en titt på alla de receptbelagda läkemedel som de tar för att se om vissa av dem kan minskas eller till och med släppas helt."

Medicare föreslår att förmånstagare som har problem med att täcka kostnaden för medicin också kontaktar Pharmaceutical Assistance Program för att avgöra om det finns ekonomiskt stöd för de läkemedel de behöver. Många delstater och de amerikanska Jungfruöarna erbjuder också hjälp till låginkomsttagare som kämpar för att betala för receptbelagda läkemedel.

När det gäller lägre kostnader för receptbelagda läkemedel handlar det om att vara en smart konsument.

"Jag vill inte att folk ska oroa sig för munkhålet när de inte behöver vara det", sa Tidball. "Att välja rätt plan i första hand kan förhindra att de faller i munkhålet alls."

Seniorer som köper receptbelagda läkemedel bör också granska sin månatliga "förklaring av förmåner" eller EOB-meddelande från sin försäkringsplan, som talar om för dem hur mycket de har spenderat år-till-datum. Om de tror att de har nått täckningsgapet och de inte får rabatten som de har rätt till på täckta varumärkesrecept, bör de arbeta med sin läkemedelsplan för att säkerställa att deras register är korrekta. Om deras drogplan inte håller med om att de är skyldiga en rabatt, kan de överklaga. Hjälp är tillgänglig från deras State Health Insurance Assistance Program (SHIP) eller genom att ringa 1-800-MEDICARE.

Den här artikeln publicerades ursprungligen i juli 2018. Den har uppdaterats.