Kapiteringsbetalningar är fasta betalningar till en medicinsk leverantör från en stat eller en hälsoplan. Dessa betalningar betalas ut månadsvis för varje medlem som är inskriven i hälsovårdsplanen. Oavsett hur många gånger medlemmen besöker leverantören under året ändras inte betalningsbeloppet.
Jämfört med en avgift-för-tjänst-modell för medicinsk fakturering, capitation betalningar kan bidra till att minska slöseriet och förhindra stigande sjukvårdskostnader. Det innebär dock en ekonomisk risk för vårdgivare istället för för försäkringsbolag. Låt oss undersöka capitation mer i detalj för att hjälpa dig att bättre förstå för- och nackdelarna med denna typ av medicinsk fakturering.
En kapitationsbetalning är en fast summa pengar som betalas i förskott till en medicinsk leverantör av en stat eller hälsoplan under en överenskommen tid.
Vissa hälsovårdsplaner och delstater gör överenskommelser med medicinska leverantörer. Som en del av detta avtal erhåller läkarmottagningen en viss summa pengar varje månad för varje inskriven medlem, vilket är kapitationsbetalningen.
I utbyte mot en capitationsavgift samtycker läkaren till att tillhandahålla all nödvändig hälsovård för varje medlem. Även om en medlem inte behöver leverantörens tjänster under tidsperioden, skickas betalningen fortfarande. Och även om medlemmen söker sjukvård flera gånger, förblir betalningsbeloppet detsamma.
Kapiteringsbetalningar är vanliga i hälsovårdsorganisationer (HMO) och Medicaid- hanterade vårdorganisationer (MCOs). Primärvårdsleverantören får en viss summa pengar för varje medlem som är inskriven i hälsovårdsplanen, och leverantören går med på att ta hand om sina täckta medicinska behov för detta belopp.
Det specifika beloppet för betalningen definieras i kapitationsavtalet. Detta nummer är baserat på lokala medicinska kostnader, så det kan variera från region till region. Capiteringsfrekvensen kan också baseras på kön, ålder och andra faktorer.
Leverantören får betalning för varje medlem varje månad de registreras.
Kapitalbetalningar är också ofta riskjusterade. Så leverantörer kan få mer pengar för vissa medlemmar, särskilt de som löper högre risk att behöva mer involverad sjukvård.
Låt oss säga att en läkarmottagning får 300 USD per månad för varje inskriven medlem som är yngre än 12 månader gammal. Om den här kliniken hade 50 patienter i den kategorin skulle den få 15 000 USD i månaden för att ge dem nödvändig vård.
Eftersom det inte finns någon extra fakturering för tjänster är den ekonomiska risken på läkarpraktiken. Om det kan ge vård för mindre än $15 000 i månaden, tjänar praktiken. Men om den inte kan ta hand om det beloppet förlorar den pengar.
Många kapitalbetalningar inkluderar också en riskpool. Detta är en överenskommen procentandel av betalningen som sätts åt sidan. Dessa medel kan användas för att betala för specialister och för att täcka eventuella underskott. Eventuellt överskott från riskpoolen delas mellan hälsoplanen och leverantörerna vid slutet av kontraktsperioden.
Beskrivningsavtalet innehåller en lista över täckta tjänster som leverantören måste ge till varje medlem som en del av kapitationsavgiften. De exakta tjänsterna varierar från avtal till avtal, men här är några vanliga tjänster:
Vissa medicinska behandlingar faller utanför kapitationsavtalets omfattning. Dessa "carve-out-tjänster" hanteras olika i fakturering, baserat på villkoren i kontraktet. Vanliga carve-out-tjänster inkluderar:
Hälsovårdsleverantörer "skär ut" tjänster som de inte har erfarenhet av vid förvaltningen. Dessa tjänster skyddar också offentliga vårdgivare, som ofta är specialiserade på utskuren vård.
Även om utskärningstjänsterna hanteras separat finns det en risk att patientvården kostar mer än den betalning som ges.
Capitation och fee-for-service (FFS) är två vanliga medicinska faktureringssystem. Här är en snabb titt på de viktigaste skillnaderna mellan dem.
Med fakturering för avgift för tjänst går en patient in på en klinik och läkaren fakturerar för alla utförda tjänster. Om en patient inte ses tar läkaren ingen fakturering för tjänster för den patienten. Däremot tillhandahålls capitationsbetalningar för varje inskriven medlem, även om den patienten aldrig kommer in för en undersökning eller behandling.
Den faktiska faktureringsprocessen skiljer sig också mellan de två. Med FFS medicinsk fakturering måste varje procedur vara korrekt kodad och ofta motiverad, så sjukförsäkringsbolaget betalar räkningen.
I kontrast är administrationsprocessen enklare med capitationsbetalningar. Istället för att försöka koda varje föremål som används för varje procedur, får leverantören ett fast belopp för varje patient.
En annan fördel med kapitationsbetalningar över FFS är att det minskar möjligheten att läkare som rekommenderar onödig sjukvård för att öka sin betalning. Det beror på att de tar mer av den ekonomiska risken om kostnaden för tjänster överstiger kapitalbetalningarna.
En nackdel med capitationsbetalningar är dock möjligheten att läkare vinner t rekommenderar nödvändig vård eftersom kapitationsbetalningen inte skulle täcka hela kostnaden för tjänsterna. Läkare kan också vara benägna att undvika att skriva in patienter för att spara kostnader.
Varje typ av medicinska faktureringssystem har för- och nackdelar för patientvård. Om du bestämmer dig för vilken typ av plan du ska registrera dig för – en som använder en betalningsmetod för kapitation eller en som använder FFS – överväg hur var och en kan påverka kvaliteten på vården du behöver.