HMO och PPO. HSA och FSA. Självrisker och egenavgifter. Tilläggsförmåner som sjukförsäkring och försäkring för kritisk sjukdom.

Den öppna anmälningssäsongen är tillbaka — och lika full av förvirrande jargong och finstilt som någonsin.

Om du någonsin har behövt välja mellan en HMO och en PPO, kanske du är bekant med dessa två typer av sjukförsäkringsplaner. (Om inte, kanske du undrar vad dessa förkortningar ens står för.)

Det finns en värld av skillnad mellan de två, och det kan vara en utmaning att reda ut uppsidorna och nackdelarna med var och en.

Låt oss ta en närmare titt på både HMO- och PPO-planer, inklusive deras fördelar och nackdelar, för att hjälpa dig att bestämma vilken som bäst uppfyller dina behov.

HMO-planer, förklaras

Planer för Health Maintenance Organization (HMO) har funnits länge. 1910 erbjöd Western Clinic i Tacoma, Washington, skogsbruksägare och deras anställda ett urval medicinska tjänster från sin grupp av leverantörer för en premie på 0,50 USD per medlem och månad.

Premissen för dagens HMO är densamma. En anställd eller individ som kallas "medlem" presenteras för ett nätverk av vårdgivare för att få deras tjänster för en månatlig premie. Leverantörer får en del av premien om de väljs ut av medlemmen att vara deras "Primary Care Provider", vilket innebär att de kommer att vara den första läkare som medlemmen kommer att träffa för sina medicinska behov.

HMOs är baserade på ett nätverk av sjukhus, läkare och andra vårdgivare som går med på att ge vård till medlemmarna mot en fastställd avgift. Det är detta som gör HMO-planer billigare än offentliga postoperatörer.

En HMO kommer i allmänhet endast att täcka vård du får från en av planens kontrakterade leverantörer, känd som "in-nätverksleverantörer". Medlemmens primärvårdsläkare ska hänvisa en medlem till en specialist; medlemmen kan inte boka tid hos specialisten utan denna remiss.

HMO-planer kommer ibland att hänvisa medlemmar till specialister utanför nätverket för vård som inte kan tillhandahållas inom deras HMO-system. Medlemmar har även möjlighet att söka akutvård från närmaste akutmottagning.

Fördelar med HMO-planer

HMO-planer är ett populärt val för budgetmedvetna människor som inte förväntar sig att träffa en läkare så ofta. Fördelarna inkluderar:

• Lägre månatliga premier
• Lägre egenkostnad
• Minimal anmälan av anspråk eftersom vården du får vanligtvis är i nätverket
• Att ha en primärvårdsläkare för att samordna och hantera din vård

Nackdelar med HMO-planer

Det finns också några nackdelar med att vara inskriven i en HMO att vara medveten om, till exempel:

• Antalet läkare som deltar i HMOs är i allmänhet mindre än PPOs, vilket innebär att din nuvarande läkare kanske inte finns på listan över godkända leverantörer, och du måste börja träffa en läkare som är ny för dig.
>
• Du måste få en remiss från din primärvårdsläkare för att få träffa en specialist
• Du måste stanna inom nätverket för att få medicinsk vård om det inte är en nödsituation. Om du ser en leverantör utanför nätverket kan du behöva betala 100 % av räkningen.

HMO-planer har ibland en självrisk du måste uppfylla innan försäkringsgivaren täcker dina sjukvårdskostnader. Du kommer också med stor sannolikhet att ha en "co-pay" när du träffar en läkare, både din primära och någon specialist.

PPO-planer, förklaras

Om du förstår HMO har du en bra start på att förstå planerna för Preferred Provider Organisation (PPO).

PPO:er har också ett leverantörsnätverk, men du behöver inte välja en primärvårdsleverantör. Du är fri att träffa vilken läkare som helst inom nätverket, och du behöver ingen remiss för att träffa en specialist. Läkare som deltar i en PPO får ingen fast avgift eftersom det inte finns några "medlemmar" i en PPO; du anses vara en försäkrad individ. Läkarna får istället en överenskommen taxa för tjänster de tillhandahåller de försäkrade.

En PPO-plan är utformad för att ge dig större flexibilitet när du väljer vilka leverantörer du vill träffa, så att du kanske tycker det är lättare att se din läkares namn på PPO:s lista över leverantörer.

Fördelar med PPO-planer

Många människor föredrar PPO av följande skäl:

• Större flexibilitet när det gäller att använda leverantörer både i nätverket och utanför nätverket
• Leverantörer utanför nätverket kan vara delvis täckta istället för att du måste betala 100 % av kostnaden för att använda dem
• Ingen remiss behövs för att träffa en specialist
• Fler läkare deltar i PPO än HMO

Nackdelar med PPO-planer

PPO har också några nackdelar:

• PPO:er har vanligtvis en högre månatlig premie än HMOs, såväl som högre egenkostnad.
• Med en PPO har du ett större ansvar för att hantera och samordna din vård.

Förutom att ha högre månatliga premier och egna kostnader, kan du också behöva betala en självrisk innan din täckning börjar. Du måste också betala fullt ut när du träffar en leverantör utanför nätverket, och sedan lämna in en skadeanmälan till försäkringsbolaget för ersättning.

Hur du avgör vilken som är bäst för dig

Beslutet att välja en HMO eller en PPO bör baseras på vad som är viktigast för dig:kostnad eller flexibilitet. Om du vill ha lägre kostnader och inte har något emot att välja en läkare från HMO-nätverket, då är en HMO ett bra val för dig. Mindre flexibilitet när du väljer din vårdgivare kommer med en lägre kostnad.

Om du redan har en läkare eller specialister som du vill fortsätta träffa, men de inte finns i HMO-nätverket, kan en PPO-plan vara ditt bästa alternativ. Även om en PPO-plan i allmänhet är dyrare än en HMO-plan, kommer den med större flexibilitet.

När du fattar ditt beslut är det viktigt att ställa många frågor. Baserat på dina specifika behov, din hälsohistoria och informationen ovan, formulera en lista med frågor till din arbetsgivare, HR-avdelningens kontaktperson eller försäkringsbolagsrepresentant. De finns där för att svara på dina frågor.

Se till att överväga saker som självrisker och egenavgifter, inte bara månatliga premiumkostnader.

Fråga dig själv om du vill fortsätta att träffa din nuvarande läkare eller team av specialister. Titta noga på leverantörernas lista för båda planerna och se vilken som har läkare som du föredrar att träffa.

Fråga slutligen din HR-avdelning dokumentation som jämför de två typerna av planer sida vid sida. Försäkringsbolag kommer vanligtvis att tillhandahålla dem, och de är ett bra hjälpmedel för att förstå båda typerna av planer och fatta ett välgrundat beslut.

Arbetsgivaröverväganden

Om du är arbetsgivare strävar du efter att erbjuda det bästa förmånspaketet du kan. Framgångsrikt så kräver att du förstår att dina anställda är unika individer med olika behov av sjukförsäkring.

Vissa är yngre, singel och går sällan till doktorn. En HMO kan vara det perfekta valet för dem. Det ger dem lägre premier och gör att de kan ha valt en läkare i förväg innan de behöver en.

Du har säkert också anställda med yngre barn. Barn besöker läkaren oftare än de flesta, och föräldrar är ovilliga att byta barnläkare när de väljer en hälsoplan. En PPO-plan kan vara ett bättre alternativ för dessa anställda.

För att möta dessa varierande behov erbjuder större arbetsgivare ofta båda typerna av planer till sina anställda. Detta kommer att ses positivt av dina anställda, vilket ökar moralen och minskar omsättningen, två viktiga komponenter för ett framgångsrikt företag.

Du kommer också att vilja hålla informationsmöten med dina anställda för att förklara fördelarna med de valda planerna, förklara täckningsalternativ och skillnaderna mellan HMO- och PPO-planerna om du har valt att erbjuda båda.

Jack Wolstenholm är innehållschef på Breeze.

Informationen och innehållet som tillhandahålls häri är endast för utbildningsändamål och bör inte betraktas som juridiska, skattemässiga, investerings- eller finansiella råd, rekommendationer eller rekommendationer. Breeze garanterar inte riktigheten, fullständigheten, tillförlitligheten eller användbarheten av några vittnesmål, åsikter, råd, produkt- eller tjänsteerbjudanden eller annan information som tillhandahålls här av tredje part. Individer uppmuntras att söka råd från sin egen skatte- eller juridiska rådgivare.