När du eller någon närstående blir sjuk och behöver sjukvård är det sista du vill tänka på att lämna in ett försäkringskrav. Hälsovård kan vara komplicerad och full av jargong – och det är ofta en enorm mängd pappersarbete inblandat. Om du inte prickar ditt I och korsar dina T, kan ditt försäkringsbolag avslå ditt krav.

Så om du får reda på att du måste lämna in ett krav, hur vet du om du gör det korrekt? Okej. Ta ett djupt andetag. Låt oss gå igenom hur du lämnar in ett försäkringsformulär.

Hur man lämnar in ett försäkringsformulär

När du får sjukvård ser du vanligtvis inte ens påståendet. Om du till exempel har en bihåleinfektion ringer du din läkare, bokar en tid, gör en snabb undersökning och kanske får ett recept på antibiotika. Du betalar din egenavgift och de skickar dig iväg. Läkarens faktureringsavdelning fyller i ett ansökningsformulär för sjukförsäkring – vanligtvis en CMS-1500, även känd som ett rosa ark på grund av dess distinkta färg. ¹ De skickar det till ditt försäkringsbolag och det är det sista du hör om det.

Tja, det är så det vanligtvis Arbetar. Beroende på din sjukförsäkringsplan och vilken typ av tjänster du får kan du behöva lämna in ett försäkringsformulär själv.

Här är ett scenario:Du och din familj åker till en annan stat för en lång skidhelg. En dag, när du cruisade nerför backarna, träffade du den där mogulen som gick lite för fort. Du torkar ut och bryter benet. En snabb ambulansresa till akuten senare får du en röntgen, gips och ett par kryckor.

Beroende på din sjukförsäkringsplan och vilken typ av tjänster du får kan du behöva lämna in ett försäkringsformulär själv.

Åh, och du får också en gigantisk räkning eftersom småstadssjukhuset är utanför ditt nätverk och inte fungerar med försäkringen du har från tre stater bort. Du kommer att behöva lämna in ett formulär för sjukförsäkring. Här är vad du behöver:

1. Anspråksformulär

Ditt försäkringsbolag bör ha ett ansökningsformulär för sjukförsäkring på sin webbplats. Detta kommer att vara ett speciellt ansökningsformulär som är specifikt för din hälsoplan. De kommer förmodligen att ha ett sätt att lämna in anspråket online, vilket är trevligt. Men du bör också vara beredd att skriva ut ansökningsformuläret och posta det. Här är några saker du kan behöva inkludera på formuläret:

• Ditt försäkringsnummer, medlemsnummer eller gruppnummer

• Namnet på patienten som får medicinsk behandling (du, din make, ditt barn eller någon som omfattas av din plan)

• Oavsett om du har dubbel försäkring eller samförsäkring

• Orsaken till behandlingen (som en skada, sjukdom eller förebyggande vård)

Om du råkar ut för en arbetsolycka och arbetsskadeersättningen täcker det, kan du behöva fylla i massor av specialpapper och gå igenom ett annat försäkringsbolag än ditt vanliga sjukförsäkringsbolag. Du vill prata med din personalrepresentant eller konsultera en advokat som är specialiserad på arbetsskadeersättning. Detta gäller också om du blir skadad i en bilolycka eller på grund av någon annans vårdslöshet (som om du halkar och faller på en våt yta inne i ett företag). Dessa påståenden kan bli riktigt komplicerade, och det är bra att ha någon i ditt hörn.

2. En specificerad räkning och kvitton

Det här är viktigt. Du måste absolut få en specificerad faktura från din leverantör. Den bör specificera varje betjäna din läkare och inkludera saker som:

• Examina

• Laboratorietester som blodprov eller urintester

• Radiologiska undersökningar som röntgen, MRI och datortomografi

• Läkemedel dispenserade

• Kirurgi

• Kardiovaskulära tester som EKG och ekokardiogram

• Tålig medicinsk utrustning som kryckor eller hängslen

Med andra ord:Om läkaren fakturerar för det måste du ta med det i listan. Varje post ska finnas på en separat rad och bör innehålla ICD-10-koden (mer om detta nedan) för varje procedur.

3. Kopior av allt

Gör en kopia av varje enskilt dokument du får och lägg det i en fil som är speciellt märkt för ditt krav. Du vill ha allt på ett ställe så att du enkelt kan hitta allt du kan behöva senare. Blanketter för försäkringsanspråk blir ibland nekade eller förlorade, och de är föremål för alla typer av skenande. Så tvister kan uppstå. Att snabbt och enkelt kunna hänvisa till dina papper är en livräddare.

När du har alla dina ankor i rad är det dags att lämna in anspråket. För det mesta kan du göra detta online. Men ibland kan du behöva skicka in en anmälningsblankett per post. Kontakta ditt försäkringsbolag. De bör kunna leda dig genom inlämningsprocessen.

Gör en kopia av varje enskilt dokument du får och lägg det i en fil som är speciellt märkt för ditt krav. Du vill ha allt på ett ställe så att du enkelt kan hitta allt du kan behöva senare. Blanketter för försäkringsanspråk blir ibland nekade eller förlorade.

Vad du ska göra om ditt anspråk nekas

Okej, du har gjort allt rätt. Du har prickat ditt jag och korsat dina T, du har skickat in allt och du har pratat med kundtjänst. Men det går ett par veckor och du får ett formulär för förklaring av förmåner som säger att ditt krav har avslagits. Eller kanske ditt försäkringsbolag godkände del av fordran och betalade en del av det, men de förnekade en annan del.

Kom ihåg att andas! Det är okej. Få inte panik. Detta händer mycket oftare än du tror. Det finns många anledningar till att försäkringsbolag nekar anspråk. Dessa kan inkludera:

• Kodningsfel: Varje diagnos som en läkare fastställer att du behöver har vad som kallas en ICD-10-kod (förkortning av International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 ^th Revision). ICD-10-koden används för fakturering och spårning av sjukdomar och behandlingar. ² Om en leverantör fakturerar för en behandling eller procedur som inte är kopplad till en viss diagnos, kommer den att avvisas.
  
• Det går inte att få förhandsauktorisering: Vissa behandlingar – vanligtvis stora, dyra saker som operationer eller vissa diagnostiska studier som MRI eller koloskopier – kräver att leverantören får tillstånd från ditt försäkringsbolag innan de utförs. Många gånger är detta opraktiskt eller omöjligt - vanligtvis för att det är en brådskande situation och det finns ingen tid att få tillstånd. Du kan alltid överklaga dessa.
  
• Saknande eller felaktig information: Detta är en annan vanlig, och det innebär vanligtvis saknade pappersarbete som en medicinsk rapport. Det är därför det är viktigt att samla in all relevant data.
  
• Behandling anses medicinskt onödig eller experimentell: Försäkringsbolag kan neka ett krav eftersom de inte tror att behandlingen faktiskt behövs att göra en patient frisk. Operationer för att korrigera missbildningar såsom en avvikande septum eller åderbråck är vanliga ingrepp som kan nekas. En skadereglerare kan se på anspråket och förneka det som ett "kosmetiskt" förfarande som vanligtvis inte täcks av försäkringen.
  
• Behandling omfattas inte av din plan: Läs din policy noggrant. Beroende på din policy och täckningsnivå kan vissa behandlingar helt enkelt inte täckas.

Så, vad gör du om ett krav avslås? Det finns alltid en överklagandeprocess. Se bara till att du har alla dina register (inklusive dokumentation av eventuella telefonsamtal) i ordning. Om du dokumenterar ett telefonsamtal, inkludera datum, tid och ett referensnummer (om tillgängligt). Alltid få namnet på personen du pratade med.

Om ditt försäkringsbolag nekar ditt anspråk eftersom det inte anses vara medicinskt nödvändigt, kommer du troligen att behöva involvera din vårdgivare. De flesta försäkringsbolag har en läkare (som en läkare eller en legitimerad sjuksköterska) som avgör vad som är nödvändigt och vad som inte är det.

Din läkare kan ställa in vad som kallas en peer-to-peer granskning . Ibland kallas en "doc-to-doc", en peer-to-peer granskning innebär att din läkare pratar med försäkringsbolagets läkare för att förklara den medicinska nödvändigheten av behandlingen eller proceduren. Alltid be om en av dessa om ditt krav avslås av denna anledning.

Du vill också se till att du håller koll på datumet. De flesta försäkringsbolag har en tidslinje för att överklaga. Om ditt överklagande kommer dit för sent kan de vägra att överväga det.

Har du frågor om din försäkring?

Sjukförsäkringen är komplicerad och kan driva nästan vem som helst uppför väggen. Om du letar efter försäkring eller om du inte gillar din nuvarande hälsoplan och letar efter något annat, kan du använda vår oberoende försäkring Endorsed Local Providers (ELPs) kan hjälpa! De navigerar mellan de olika alternativen och hjälper dig att välja det som är bäst för dig och din familj.

Hitta en oberoende agent idag!