Oavsett om du skaffar din sjukförsäkring genom din arbetsgivare eller köper din egen täckning, är premierna inte det enda du ska tänka på när du budgeterar för sjukvårdskostnader. Självrisker, samförsäkring och copays är tre nyckelkomponenter i sjukförsäkringsskyddet som hjälper till att avgöra hur mycket du i slutändan kommer att betala för sjukvårdskostnader. För att uppskatta hur mycket din sjukvård kommer att kosta är det viktigt att förstå hur självrisk, samförsäkring och copays fungerar.

Vad är en självrisk för en sjukförsäkring?

Försäkringspremier är vad du betalar för din sjukförsäkring, även om du inte slutar använda den. Din självrisk är det belopp du måste betala ur din egen ficka för sjukvårdskostnader innan din försäkring börjar dela på kostnaden. (Premier räknas inte in i din självrisk.) Försäkringsplaner har ofta en årlig självrisk för sjukvård och en annan för receptbelagda mediciner. Försäkringsplaner med lägre premier tenderar att ha högre självrisk och vice versa.

Om du går till läkaren och ännu inte har uppfyllt din självrisk kan du behöva betala hela kostnaden för besöket själv. Men låt inte rädslan för en massiv medicinsk räkning hindra dig från att besöka läkaren:Många försäkringar täcker vissa tjänster utan att du måste betala en självrisk först. (För att se tjänster där självrisken inte gäller, läs din försäkringsförklaring av förmåner.)

Välj in-nätverk kontra utanför nätverket vårdgivare påverkar också dina kostnader. De flesta sjukförsäkringsplaner använder någon typ av leverantörsnätverk - en godkänd lista över läkare, sjukhus, kliniker, apotek och andra vårdgivare som avtalats med eller drivs av försäkringsgivaren. Tjänster från leverantörer i nätverket (eller "föredragna") omfattas; tjänster från leverantörer utanför nätverket omfattas i mindre grad eller inte alls. (Det finns generellt undantag för akutvård.) Till exempel omfattar hälsovårdsorganisationer (HMOs) och exklusiva leverantörsorganisationer (EPOs) endast leverantörer inom nätverket. Föredragna leverantörsorganisationer (PPO) och point-of-service (POS)-planer täcker leverantörer utanför nätverket men betalar mer om du använder leverantörer inom nätverket.

Enligt lag måste alla planer som säljs via Healthcare.gov eller din delstats försäkringsmarknad, och många andra planer, täcka hela kostnaden för viss förebyggande vård från nätverksleverantörer. I andra fall kan du behöva betala en kopia eller samförsäkring, men du behöver inte betala hela kostnaden för medicinsk vård.

Försäkringsplaner som täcker delkostnader för vård utanför nätverket har i allmänhet separata självrisker, egenavgifter, copays och samförsäkringssatser för leverantörer utanför nätverket. Dessa kan vara betydligt högre än kostnaderna för vård inom nätverket.

Lyckligtvis finns det gränser för hur mycket du förväntas betala för sjukvård. De flesta sjukförsäkringsplaner sätter ett maximum för egen ficka , vilket är det mesta du kommer att betala ur egen ficka för sjukvård i nätverk på ett år (inklusive copays, samförsäkring och självrisker). När du når det maxvärdet täcker försäkringen alla dina sjukvårdskostnader under resten av det året. Federal lag begränsar de maxgränser som försäkringsbolag kan ställa in. För 2022 är gränserna $8 700 för en individ och $17 400 för en familj. Till exempel, om en familjemedlem har $8 700 i sjukvårdskostnader, täcks den personens hälsovård helt av försäkringen resten av året. När den totala summan av dina familjemedlemmars egenutgifter når 17 400 USD är allas hälsovård helt täckt för resten av året, även om ingen individ har spenderat 8 700 USD på hälsovård.

Vad är samförsäkring?

Samförsäkring är den procentandel av sjukvårdskostnaderna du är ansvarig för att betala. I en plan med 20 % samförsäkring står du till exempel för 20 % av kostnaden för din vård och försäkringsbolaget hanterar de återstående 80 %. Försäkringsplaner har i allmänhet olika samförsäkringsprocent för leverantörer inom nätverket jämfört med leverantörer utanför nätverket. Låga försäkringspremier innebär ofta högre samförsäkring och vice versa.

Eftersom de flesta planer kräver att du uppfyller din självrisk innan samförsäkring används, räknas samförsäkringsbetalningar i allmänhet inte mot din självrisk. (De räknas till ditt maximala uttag.) Vissa tjänster kan dock täckas av samförsäkring utan att uppfylla din självrisk, och vissa typer av förebyggande vård täcks till 100 %. Om din försäkring inte täcker en viss typ av vård, betalar du hela beloppet upp till maxsumman.

Vad är en Copay?

En kopia är en fast avgift du betalar för vissa typer av sjukvård. Till exempel, om din plan har en $40 copay för att besöka din primärvårdsläkare, betalar du $40 och försäkringsbolaget betalar resten. Vissa försäkringsplaner kan använda både samförsäkring och copays, beroende på typen av tjänst.

Många hälso- och sjukvårdstjänster omfattas av copays även om du inte har uppfyllt din självrisk. Vissa förebyggande vårdtjänster har ingen egenavgift och täcks till 100 %. Copays räknas mot ditt maximala uttag, men räknas vanligtvis inte mot din självrisk; kontrollera din planinformation för att vara säker.

Hur fungerar copays, självrisker och coinsurance tillsammans?

Anta att du är singel med en sjukförsäkringsplan som har en årlig avdragsgill på $3 700, en 40 $ copay för ett läkarbesök, 20 % samförsäkring och ett maximalt $6 500 out-of-pocket. Du besöker doktorn och betalar $40 för att träffa dem. Läkaren säger att du behöver opereras; du är inlagd på sjukhus i tre dagar och får en räkning på 30 000 USD. Hur fungerar betalning?

Din egenavgift räknades inte in i din självrisk, så du måste betala de första 3 700 USD av räkningen ur fickan för att täcka din självrisk. Nu gäller din samförsäkring, så du måste betala 20 % av de återstående $26 300 tills dina totala utgifter når maxsumman på $6 500. I det här fallet betalar du 2 800 USD av den återstående räkningen (6 500 USD minus de 3 700 USD som du redan har betalat). Din försäkring betalar resten av sjukhusräkningen. Total kostnad:6 500 USD.

Efter att du lämnat sjukhuset måste du fylla i flera recept, som normalt skulle ha en kopia på $40 vardera. Men eftersom du har nått din maxsumma, betalar din sjukförsäkring alla dina täckta sjukvårdskostnader för resten av året, så du är skyldig ingenting för medicinen.

Slutet

Utan sjukförsäkring kan en kostsam medicinsk kris decimera ditt bankkontosaldo. Om du har problem med att betala räkningen kan det skada din kreditpoäng. För att undvika överraskningar, se till att du förstår vad din sjukförsäkring täcker och vad ditt ekonomiska ansvar är.

Du kanske kan sänka dina hälsovårdskostnader genom att använda en skattefördelaktig sparplan som ett hälsoersättningsarrangemang (HRA), flexibelt utgiftskonto (FSA) eller hälsosparkonto (HSA) för att hjälpa till att betala kvalificerade medicinska kostnader. Att förstå ditt sjukförsäkringsskydd hjälper dig att få ut det mesta av det och hålla både dig och din ekonomi i god form.