Vad betalar inte din sjukförsäkringsplan för?

Det är inte svårt att förstå vilket värde en sjukförsäkring tillför din försäkringsportfölj och det ekonomiska livet. Men är du medveten om att det finns behandlingar/scenarier som din sjukförsäkring kanske inte täcker?

Du kanske måste betala hela eller delar av kostnaden från din ficka. Ett sådant behov kan uppstå på grund av uteslutningar enligt planen (kosmetisk/tandvård, OPD-konsultation) eller på grund av planens struktur (egenbetalning, frivillig självrisk, delgränser).

Det är viktigt att förstå omfattningen av täckningen under dina sjukförsäkringsplaner. Detta kommer att hjälpa till att undvika negativa överraskningar vid anspråkstillfället.

I det här inlägget låt oss sammanställa en lista över utgifter/scenarier där din försäkring kanske inte täcker och du kan behöva betala ur fickan.

#1 Din andel av egenbetalningen

Om du valde medbetalning när du köpte eller förnyade din sjukförsäkring, kommer försäkringsbolaget inte att betala för din del av betalningen. Om din försäkring till exempel har en egenbetalningsklausul på 20 %, måste du stå för 20 % av sjukhusräkningen.

Genom att välja sambetalning kan du minska din årliga premie. Var dock beredd att dra ut mer ur fickan om du skulle bli inlagd på sjukhus.

#2 Självrisk enligt din plan

Om din plan hade en självrisk måste behandlingskostnaden (per sjukhusvistelse eller per försäkringsår) överstiga en viss tröskel innan försäkringsbolaget kommer in i bilden.

Om du till exempel köper en superpåfyllningsplan av Rs 10 lacs med en årlig självrisk på Rs 2 lacs, måste du först betala Rs 2 lacs från egen ficka. Försäkringsbolaget betalar först när tröskeln på Rs 2 lacs har passerats.

#3 Eventuellt överskott över en undergräns

Du kanske har valt ett högt försäkringsbelopp i din sjukförsäkringsplan. Det kan dock hända att din försäkringsplan kan ha en undergräns för en viss behandling. Låt oss säga att även om den totala täckningen är Rs 10 lacs, kan det finnas en gräns på Rs 25 000 för grå starr och mödrabehandling.

Det finns inget sätt att försäkringsbolaget betalar mer än undergränsen för dessa specifika behandlingar.

Var medveten om sådana begränsningar eller var beredd på en otäck överraskning.

#4 Proportionella utgifter över den tillåtna kategorin för rumshyra

Det här kan bli riktigt knepigt.

Om undergränsen för rumshyra enligt din försäkringsplan är 5 000 Rs per dag och du tar inträde i ett rum som kostar 10 000 Rs per dag, kan försäkringsbolaget endast reglera halva notan. Därför behöver du inte bara betala för differentierade avgifter i rumshyran. Du kan behöva proportionerliga avgifter för operationer, diagnostiska tester, konsultation etc. också.

Jag har diskuterat frågan i detalj i ett annat inlägg. Gå igenom inlägget för att förstå nyanserna i frågan.

Läs:Hur undergränsen för rumshyra påverkar din skadereglering?

Bättre vara medveten om gränsen för rumshyra och hämta ett rum som ligger inom gränsen för rumshyra som anges av din försäkring.

#5 Behandling av en redan existerande sjukdom innan väntetiden löper ut

Behöver jag utveckla mer?

Detta är enligt försäkringsavtalet och du måste vara medveten om väntetiden för redan existerande sjukdomar i dina försäkringsplaner. De billigare planerna kan ha en längre väntetid.

#6 Kostnad för specifik behandling under några år

Nu har detta ingenting att göra med ditt medicinska tillstånd vid tidpunkten för första köpet av planen. Därför finns det ingen koppling till väntetid för dina redan existerande sjukdomar.

Men för några vanliga behandlingar som stenar i njure/gallblåsan, bråck, grå starr etc, kanske försäkringsbolaget inte täcker dig på 2-4 år.

Rationalen är att många kanske vill köpa en sjukförsäkringsplan innan en förestående operation (kostnaden för operationen kan lätt vara högre än kostnaden för försäkringen). Dessutom kan du planera för sådana behandlingar. En väntetid på 2-4 år kan sålla bort sådana fall.

#7 All behandling under de första 30-90 dagarna

I fortsättningen med ovanstående punkt är all planerad behandling utesluten under 30-90 dagar från det första köpet av försäkringen (gäller ej för förnyelser). Sjukhusinläggning på grund av olycka eller nödsituation täcks dock även under dessa 30-90 dagar.

#8 Permanenta uteslutningar

Kosmetisk kirurgi, tandbehandling, HIV/AIDS-behandling eller annan behandling för en medfödd anomali omfattas vanligtvis inte heller av sjukförsäkringsplanerna.

Det kan finnas några undantag. Till exempel kan kosmetisk kirurgi eller tandbehandling på grund av en olycka omfattas.

Öppenvårdsbehandling/Alternativ medicinbehandling (ayurveda, homeopatibehandling etc) täcks kanske inte av många planer.

Dessutom, baserat på medicinska försäkringspolicyer, är det mycket möjligt att försäkringsbolaget kan avböja att täcka en viss behandling (för alla redan existerande sjukdomar) i sitt moterbjudande. Om du tackar ja till erbjudandet kommer behandling för en sådan sjukdom aldrig att täckas av försäkringsbolaget. Ärligt talat har jag aldrig sett ett sådant fall. Kan därför inte kommentera så mycket mer.

Det är inte möjligt att sammanställa de fullständiga listorna över undantag i detta korta inlägg. Du måste dock gå igenom policyformuleringarna i din plan för att förstå de behandlingar som undantas från täckningen.

#9 Behandling utomlands

De flesta försäkringar täcker inte behandling utomlands. De flesta planer omfattar endast behandling i Indien.

Observera att några riktigt dyra kan täcka behandling utomlands också.

# 10 förbrukningsartiklar

Din slutliga sjukhusräkning kanske inte bara inkluderar operationsavgifter, rumshyra, mediciner, diagnostiska tester och konsultation med läkare.

Du kommer också att faktureras för maten du åt. Du kommer att debiteras för förbrukningsvaror (blöjor, saxar, bandage, barnmat etc), receptfria läkemedel (som du kan ha beställt från apoteket). Din medicinska räkning kan innehålla olika tilläggsavgifter för exempelvis internet, tv etc.

Försäkringsbolaget betalar inte för sådana avgifter.

Ärligt talat är det svårt att göra en uppskattning av sådana avgifter om du inte faktiskt ser räkningen. Den specificerade räkningen för även en mindre operation kan ta tiotals sidor. Sjukhusen skickar en sådan specificerad räkning till försäkringsbolaget innan försäkringsgivaren ger sitt slutgiltiga godkännande (och du får en utskrivning efteråt).

Sådana avgifter kan lätt utgöra upp till 8-10 % av din totala medicinska räkning. Och dessa avgifter säkerställer att du måste betala något ur fickan (och behandlingen är inte helt kontantlös ). Och du måste vara beredd på det.

PersonalFinancePlan Take

Jag har diskuterat områden där beslutet är ganska enkelt. Många av oss förstår inte omfattningen av täckningen ordentligt och kan i onödan skylla på försäkringsbolaget (även om försäkringsbolaget har rätt enligt villkoren i avtalet). Det är inte så meningsfullt att bråka med försäkringsbolaget i dessa fall.

Men det kommer att finnas fall som kommer att involvera mycket subjektivitet och försäkringsbolaget kommer att avslå ditt krav (och vara obefogat att göra det). Dessa fall är värda att kämpa för och värda att lägga din tid och energi på.

Du kan bara skilja mellan dessa fall om du förstår villkoren ordentligt.

En annan punkt att notera är att du måste betala något ur fickan (även om försäkringsbolaget accepterar kravet). Ha sådana medel redo med dig hela tiden.

Undergräv inte vikten av en medicinsk akutfond även om du har en sjukförsäkring.

För allt du vet kan försäkringsbolaget avslå ditt krav eller avslå din ansökan om kontantlös behandling. Du kan alltid kämpa men behandlingen kan inte vänta. Dessutom, i händelse av akut sjukhusvistelse måste du betala inträde i förskott (och kontakta försäkringsgivaren därefter).

Även för en planerad sjukhusvistelse (för vilken kontantlös behandling har godkänts) är det möjligt att du måste ta in på udda tider (säg 4 på morgonen). Det kommer inte att finnas någon vid sjukhusets försäkringsdisk för att slutföra formaliteter. Även i sådana fall måste du betala entré i förskott. Medicinsk akutkorpus kommer väl till pass i sådana fall .