Vi pratar inte om In-N-Out Burger™. Förlåt.

Och vi pratar inte heller om datornätverk. Inte ledsen.

Vad vi är talar om skillnaden mellan sjukförsäkring i nätverk och utanför nätverk.

In-nätverk betyder bara att din vårdgivare har undertecknat ett avtal med din sjukförsäkringsbolag om att acceptera ett rabatterat pris. Och utanför nätverket betyder bara att det inte finns något undertecknat avtal på plats.

Men det finns mer du borde veta. Låt oss komma igång.

Vad är ett sjukförsäkringsnätverk?

Enkelt uttryckt är ett sjukförsäkringsnätverk en grupp vårdgivare inom flera specialiteter som har tecknat ett avtal med ett sjukförsäkringsbolag.

När du väljer en sjukförsäkringsplan får du tillgång till ett av dessa vårdleverantörsnätverk. Se till att planen du väljer – och planens nätverk av vårdgivare – stämmer överens med dina specifika hälsovårdsbehov.

Vad är In-Network Insurance?

Nätverksförsäkring betyder bara att ett försäkringsbolag har tecknat avtal med ett nätverk av vårdgivare (t.ex. läkare, sjukhus, apotek, läkarassistenter etc.).

För att accepteras i nätverket måste dessa vårdgivare gå med på att acceptera ett rabatterat pris för de tjänster de tillhandahåller. Till exempel, om en läkare är en del av ett försäkringsnätverk och normalt tar 150 USD för en tjänst, har den läkaren gått med på nätverkets rabatterade pris på 90 USD för samma tjänst – vilket sparar dig 60 USD!

Som du kan se är en av de största fördelarna för dig att använda vårdgivare inom nätverket att spara pengar.

Heads up här dock. Vi vill vara väldigt tydliga, så vi säger det igen:För att spara pengarna måste du använda leverantörer i nätverket – och inte alla är med i det. Så innan du går till en läkare, kontrollera din försäkringsplans lista över specifika leverantörer och faciliteter (nätverket) för att se till att de finns på listan. På så sätt får du rabatten inom nätverket.

Vad betyder försäkring utanför nätverket?

Försäkring utanför nätverket, som du förmodligen redan har gissat vid det här laget, gäller för vårdgivare som inte deltar i en försäkringsgivares leverantörsnätverk. Med andra ord har leverantören inte tecknat något avtal med försäkringsgivaren.

Den största nackdelen med att använda en leverantör utanför nätverket är att du betalar en högre kostnad. Försäkringsgivare täcker antingen ingenting för avgifter för leverantörer utanför nätverket eller ibland täcker de en del av kostnaden men mycket mindre än om leverantören var en del av deras nätverk. Till exempel, om ett medicinskt ingrepp kostar 1 000 USD kan täckning inom nätverket täcka 80 % av det, men täckning utanför nätverket kanske bara täcker 40 %.

Varför skulle en vårdgivare välja att vara utanför nätverket?

Är det bara för att de vill ta mer betalt? Det är en möjlig anledning. Men det kan också finnas andra orsaker.

Försäkringsbolag kräver ofta en specifik nivå av ackreditering för att en leverantör ska kunna delta i deras nätverk. Kanske en läkare inte har rätt legitimation. Det är också möjligt att de är i ett nätverk, bara inte det som är kopplat till din plan. Eller så kanske den läkarens verksamhet klarar sig bra ekonomiskt på egen hand och behöver inte remisser från ett försäkringsbolag.

Vem vet? Summan av kardemumman ur en patients perspektiv är att vårdgivare utanför nätverket kan ta ut mer än leverantörer inom nätverket.

Varför kostar försäkring utanför nätverket mer?

Den främsta anledningen till att det kostar mer att använda en leverantör utanför nätverket är att du antingen betalar fullt pris eller nära det. Om din vårdgivare inte är en del av ditt försäkringsbolags nätverk, har försäkringsbolaget inget att säga till om hur mycket leverantören tar ut för sina tjänster, och det är därför du betalar mer. Din leverantörs priser är troligen högre än den rabatterade avgiften inom nätverket.

De flesta sjukförsäkringsplaner är tydliga med hur mycket de kommer att betala för en viss tjänst du får från en leverantör utanför nätverket. Om läkaren eller anläggningen tar ut mer än vad din plan är villig att betala, är du ansvarig för att betala skillnaden mellan vad sjukvården kostar och vad din plan kommer att betala. Det är sant även om din samförsäkring börjar (så klart efter att du har uppfyllt din självrisk).

Hur får du en försäkring för att täcka avgifter utanför nätverket

Överraskande nog finns det fortfarande försäkringsplaner som täcker vård utanför nätverket i vissa områden, men det är mycket mindre vanligt än det brukade vara. ¹ Så om din favoritläkare inte är en del av ditt försäkringsbolags nätverk och du inte vill byta läkare, tappa inte hoppet!

Här är dina alternativ för att få ditt försäkringsbolag att täcka en avgift utanför nätverket:

Skicka in en formell begäran

Du kan skicka in en formell begäran (aka en överklagan) till ditt försäkringsbolag för att be om täckning utanför nätverket. Din primärvårdsläkare (PCP) skickar vanligtvis din begäran till försäkringsbolaget.

Om försäkringsgivaren avslår din första begäran, ge inte upp. Du har vanligtvis mer än en chans att få ditt ärende granskat.

Om din begäran avslås en andra gång, kan federal eller statlig lag kräva att din sjukförsäkring låter dig fortsätta ditt överklagande genom att kontakta en oberoende, extern grupp. Ditt försäkringsbolags webbplats bör ha information om hur du ska följa överklagandeprocessen.

Be om saldofakturering

Om ditt försäkringsbolag nekar täckning för en rejäl avgift utanför nätverket, kan de flesta vårdgivare hjälpa dig att skapa en betalningsplan. Eftersom leverantörer utanför nätverket inte har tecknat någon form av avtal med försäkringsbolaget, har de vanligtvis utrymme för att hjälpa dig att göra din faktura överkomlig. Fråga bara.

Begär förhandsauktorisering

Ett annat alternativ för att få ditt försäkringsbolag att täcka avgifter utanför nätverket är att begära förhandstillstånd (alias förcertifiering, förauktorisation, förhandsgodkännande och förutbestämning). Förhandsauktorisering betyder bara att du begär godkännande från ditt försäkringsbolag för att täcka en sjukvårdsavgift utanför nätverket innan du får tjänsten.

Att begära förhandstillstånd kan vara en lång process – så sätt igång bollen så snart du kan.

Få rätt sjukförsäkring

Det viktigaste att komma ihåg när du har att göra med avgifter inom och utanför nätverket är att ju mer du vet om din plan och vad den gör och inte täcker, desto bättre kommer du att få det. Håll dig i nätverket när du kan.

För att undvika överraskningar rekommenderar vi att du arbetar med en pålitlig försäkringsagent som ingår i vårt program för godkända lokala leverantörer (ELP). Våra oberoende ELP-agenter kommer att kunna förklara exakt vilka alternativ du har och vilken plan som täcker vilka avgifter. De kan också leta runt för att hitta det bästa premiumpriset.

Anslut med en ELP idag!