Avtalsjustering är en fras som ofta används i sjukförsäkringen när en försäkrad person omfattas av en individuell eller grupphälsoplan som involverar ett nätverk av leverantörer som kontrakterats av försäkringsgivaren. Avtalsjusteringar minskar i allmänhet serviceavgiften, vilket minskar det belopp som är skyldigt på fordran.
Försäkringsnätverk som hälsovårdsorganisationen och prioriterade leverantörsplaner har blivit allt vanligare i början av 2000-talet. Många människor omfattas av gruppplaner som ingår i dessa försäkringsnätverk. Nätverket består av tre parter i försäkringsprocessen - försäkringsgivaren, den försäkrade och leverantörerna. Varje deltagare i nätverket drar i allmänhet nytta av det etablerade nätverksarrangemanget.
Precis som försäkringsgivaren och försäkringstagaren upprättar ett sjukförsäkringsavtal där försäkringsgivaren lovar vissa förmånsbetalningar i utbyte mot premier, har försäkringsgivaren och leverantörerna också ett avtalsavtal. Deltagande vårdgivare går vanligtvis med på att bli en del av ett försäkringsnätverk i utbyte mot avtalade priser för vissa tjänster. Leverantörer som deltar anser att den bredare tillgången till medlemmar är värd de avtalade priserna på tjänster.
I många hälsovårdsnätverk är medlemsförsäkringstagarna inte direkt involverade i skadeprocessen. Om medlemmen får en tjänst som omfattas av hans vårdplan, fakturerar leverantören vanligtvis försäkringsgivaren och debiterar endast den erforderliga egenavgiften och/eller medförsäkringen som leverantören är skyldig. Leverantören lämnar vanligtvis räkningen för tillhandahållarens standardtaxa för tjänsten. Förutsatt att tjänsten täcks av försäkringsavtalet behandlar försäkringsgivaren skadeanmälan till den överenskomna serviceavgiften. Det reducerade beloppet mellan leverantörsräkningen och kontraktsräntan diskonteras och kallas en kontraktsjustering.
I allmänhet anger avtalsjusteringen helt enkelt det belopp som leverantörens avgift reduceras baserat på deras kontrakt med leverantören. Vissa leverantörer föredrar att undvika att delta i vissa försäkringsnätverk så att de kan ta ut sina egna priser. Detta innebär vanligtvis en minskning av patientmarknaden eftersom försäkringsnätverk etableras för att ekonomiskt motivera medlemmarna att gå till nätverksleverantörer. Nätverksleverantörer bör inte fakturera patienter för det avtalsenliga justeringsbeloppet, endast för självrisker, co-pays och samförsäkringar samt eventuella servicebelopp som inte täcks.
