• Traditionella vårdgivare under press. Det är ingen hemlighet att sjukhusverksamheten håller på att bli handelsvaror och icke-traditionella aktörer introducerar nya alternativ. Detta återspeglas i antalet affärer med sjukvårdsrelaterade riskfinansiering, som växte med 200 % mellan 2010 och 2014. CVS och Aetna vill bedriva värdebaserad vård, i motsats till det nuvarande avgifts-för-tjänst-systemet, som stimulerar till behandling av volym. Föga överraskande kommer detta att vara ett slag för sjukhus som Tenet Healthcare, HCA Holdings och Community Health Systems.
• Ökad fusionsaktivitet. Tre dagar efter tillkännagivandet av Aetna och CVS köpte UnitedHealth DaVita Medical Group och förvärvade sina 300 läkare rikstäckande kliniker för 4,9 miljarder dollar. Detta kommer att utöka UnitedHealths Optum-enhet, som redan omfattar 30 000 läkare. UnitedHealth har spenderat 14 miljarder USD på affärer under 2017 för att förvärva tillgångar.
• Oklart hur det kommer att påverka konsumenterna. Vissa experter tror att CVS och Aetna kommer att ge större bekvämlighet för konsumenterna, och insisterar på att affären kommer att hjälpa patienter att navigera i det komplicerade systemet. Andra lyfter fram det faktum att Aetnas avgående VD skulle skörda 500 miljoner dollar om affären slutförs.

Introduktion

Godis, kosmetika... och sjukvård? I en affär som värderas till hela $69 miljarder planerar ditt favoritstopp-in, CVS Health Corp., att köpa Aetna, Inc. Med över 33 gånger sämre nettoinkomst, säljer Aetna "inte precis i ett ögonblick av svaghet." Och eftersom erbjudandet mestadels är kontant, kommer det att belasta CVS-balansräkningen. Om affären går igenom skulle den emellertid slå samman landets största apotekskedja med en stor sjukvårdsförsäkring, vilket representerar en av de största vårdaffärerna genom tiderna och den största affären 2017. Partnerskapet kommer att dra nytta av CVS befintliga 1 100 låg- kostar MinuteClinics, som snart kommer att utöka sina lågnivåbehandlingar.

Nyheten om affären var inte oväntad; CVS vd Larry Merlo kallade affären en "naturlig utveckling" av de två företagen eftersom de har varit "nära partners" i flera år ända sedan CVS blev en PBM för Aetnas 22 miljoner medlemmar. Det följer i hälarna på föreslagna horisontella sammanslagningar mellan industrikonkurrenter – försäkringsbolagen Aetna och Humana, Cigna och Anthem – som väckte antitrustproblem och blockerades av en federal domstol. CVS-Aetna-satsningen skulle dock vara en vertikal sammanslagning mellan företag som gör olika saker inom samma bransch, och är därmed mer sannolikt att bli godkända. Många ser flytten som ett bevis på ett förändrat hälsovårdslandskap givet ökad industrikonsolidering och politisk osäkerhet om framtiden för nationella hälsovårdsprogram.

Den här artikeln bryter ner allt du behöver veta om affären; vi informerar dig om motiven bakom sammanslagningen, potentiella marknadseffekter och utestående frågor.

A Defensive Strategy:Motivations Behind the Aetna-CVS Merger

Minska driftskostnader och utöka tjänster i en osäker branschmiljö

Mitt i osäkerheten kring Affordable Care Act och potentiella minskningar för statliga program som Medicare, omprövar hälsoföretag nu sina affärsplaner och partners. Aetna och CVS är inte annorlunda eftersom de försöker minska driftskostnaderna och skapa en konkurrensfördel i detta landskap.

Kostnadssänkning

Enligt CVS VD Larry Merlo förväntas sammanslagningen ge 750 miljoner dollar i kostnadsbesparingar. Detta beror delvis på att droglandskapet involverar så många mellanhänder. De fem stora aktörerna inkluderar:läkemedelstillverkare, grossister, apotek, försäkringsbolag och apoteksförmånsansvariga (PBM). PBM fungerar som mellanhänder mellan tillverkare och försäkringsbolag, och arbetar vanligtvis för arbetsgivare och hälsoplaner för att välja vilka läkemedel som omfattas och förhandla fram rabatter. Systemet innebär ett komplext nätverk av betalningar och rabatter, men i slutändan skulle affären placera ett apotek, försäkringsbolag och PBM under ett tak. Enkelt uttryckt är den uppenbara fördelen att det skulle hålla mycket av pengarna byta ägare under samma moderbolag. Processen från tillverkning till konsument illustreras nedan.

Om affären slutförs, skulle CVS kontrollera varje steg förutom själva läkemedels-FoU och läkemedelsgrossisten, som skickar läkemedel till apotek och sjukhus. Toptals finansexpert Sebastian Fainbraun väger in:"CVS med deras MinuteClinic ger ett billigt alternativ till snabb medicin såväl som en strömlinjeformad receptprocess – allt handlar om kostnadsbesparingar så Amazon är inte avslappnande för tillfället. Ännu mer så kan CVS också komma in i leveransbranschen. Att ha en försäkringsbolagsägare är nyckeln.”

Utökade tjänster via Community Clinics som en konkurrensfördel

Affären skulle hjälpa till att utnyttja CVS 9 700 fysiska skyltfönster för att förbättra tillgången till förebyggande vård och minimera dyra akutbesök för Aetnas medlemmar. För närvarande driver CVS 1 100 MinuteClinics som erbjuder grundläggande tjänster som influensabehandlingar och fysik. Dessa tjänster, i kombination med data från Aetnas journaler, skulle erbjuda konsumenter vissa förebyggande tjänster gratis och göra vissa läkemedel tillgängliga på CVS-apotek. Därmed skulle MinuteClinics bli nyckelplatser där Aetnas kunder och konkurrenter till kunder kan få vård på låg nivå. Målet är att hjälpa individer att uppnå besparingar genom att gå till en butik för att behandla mindre symtom eller övervaka deras hälsa, vilket förändrar hur vården tillhandahålls.

Genom att fokusera på förebyggande vård och minimera sjukhustjänster, som driver minst 70 % av sjukvårdskostnaderna, kan den totala vårdkostnaden minimeras och differentiera dem på marknaden. CVS planerar också att så småningom leverera vård till kundernas hem som en metod för att spara premiumdollar som betalas av Aetnas kunder, arbetsgivare och individer som omfattas av Medicare och Medicaid.

När det gäller fotavtryck driver CVS för närvarande 10 000 apotek över hela landet, som ligger inom 5 miles från 71 % av landets befolkning. För jämförelsens skull är endast 34 % av hushållen i USA inom 8 miles från en Amazon-ägd Whole Foods-butik.

Ändå, insisterar skeptiker, kan denna strategi inte visa sig vara framgångsrik i genomförandet. Hinder inkluderar betydande pengar och tidsinvesteringar för att förvandla apotek till en trovärdig medicinsk miljö. Dess förmågor "kommer att hämmas av en tung skuldbelastning, en enorm inlärningskurva och en knepig integrationsprocess." Andra är försiktiga med om vården kommer att vara osammanhängande och av undermålig kvalitet. Som Greg Burke från United Hospital Fund uttrycker det, "Det skulle förmodligen vara oroande för folk som kommer in för att köpa strumpor att få någon med blödande huvud att komma in för att sy." Och, som kritiker påpekar, när man jämför totala CVS-kliniker med de med MinuteClinics, verkar bilden mindre rosa (se diagram 1).

Enligt Toptals finansexpert Sebastian Fainbraun, "affären kommer att bli mer transformerande för Aetna eftersom den kommer att ge dem bättre prissättning för droger, en direkt kanal för snabbvård och ytterligare en kontaktpunkt för konsumenten. För CVS är det en livlina eftersom Walgreens, Walmart och Amazon kommer att äta sin lunch." Under 2016 kom tre fjärdedelar av CVS detaljhandelsförsäljning (sammanlagt 81 miljarder USD i intäkter), inklusive butiker, onlineapotekswebbplatser och långtidsvårdsapoteksverksamhet, från försäljning av receptbelagda läkemedel. Och apoteksförmånsverksamheten har vuxit i snabbare takt än detaljhandeln, och hoppade med 20 % 2016 jämfört med 13 % för detaljhandeln.

Trots hot från Amazon är det verkliga loppet mot UnitedHealth

Alla diskuterar Amazon som en game changer – och det med goda skäl. Amazon har etablerat dominans och utplånat etablerade aktörer inom publicering, konsumentelektronik, molntjänster och nu senast livsmedel, med sitt Whole Foods-förvärv. Tidigare i år indikerade Amazon att man övervägde att gå in i läkemedelsindustrin, som skickade lager av läkemedelsmellanhänder söderut. Amazon har erhållit licenser som tillåter att sälja droger, bland annat, i 12 delstater. Det är möjligt att dessa säkrades för att möjliggöra försäljning av medicinsk utrustning. Analytiker misstänker dock att det kan ha större ambitioner, vilket får CVS och Aetna att slå sig samman och etablera sitt fotfäste för att motverka en hänsynslös konkurrent.

Även om Amazon potentiellt kan påverka vilken del av läkemedelsförsörjningskedjan som helst, anser Ana Gupte, analytiker från Leerink Partners, att det är mest hotfullt för apotekskedjor som Walgreens, CVS och Walmart. Detta beror på att Amazon kommer att skaffa kontantbetal- och postorderkunder, för att så småningom gå in i apoteksförmånschefen och detaljhandelsapoteksverksamheten.

Ändå finns det skeptiker till Amazons förmåga att dominera utrymmet. När allt kommer omkring är läkemedelsbranschen mycket reglerad och inte särskilt transparent. Faktum är att Amazon har haft svårt att övervinna inträdesbarriärer på andra mycket reglerade marknader, som alkoholdistribution. Toptal finansexpert William Plumer håller med, eftersom "Hälsovård är ett komplicerat område och inte så enkelt som att använda e-handels "peka och klicka"-plattform för vårdköp." Plumer tillägger, "oavsett om Amazon vinner eller ens deltar i Rx-försörjningskedjan, tjänar deras potentiella inträde som välbehövlig "tändvätska" för att skapa nödvändig transparens och förändring i den relativt hemliga världen av Rx-försörjningskedjan och prissättning av läkemedel."

Men mitt i bullret som ofta omger diskussionen om Amazon, kan det verkliga hotet faktiskt komma från hälsojätten UnitedHealth. UnitedHealth är landets största sjukförsäkringsbolag med mer än 45 miljoner amerikanska medlemmar. UnitedHealth har länge drivit en strategi där man expanderar till läkemedelsdispensering och patientbehandling. 2007 slog UnitedHealth samman med CatamaranRx, den då fjärde största apoteksförmånschefen (PBM), till sin OptumRx PBM. UnitedHealth kommer att nå 200 miljarder dollar i intäkter i år. Det äger över 400 operationscenter och akutvårdskliniker, driver läkarmottagningar för 22 000 läkare över hela landet, och OptumRx fyller ut över 100 miljoner recept per månad.

Fitch Ratings upprepade detta sentiment i en färsk rapport:"En kombinerad CVS och Aetna...skulle göra företaget mer likt Aetnas största konkurrent inom sjukförsäkringsbranschen, UnitedHealth."

Potentiella marknadseffekter av affären

Traditionella vårdgivare under press

Det är ingen hemlighet att sjukhusverksamheten börjar bli handelsvaror och icke-traditionella aktörer introducerar nya alternativ. Detta återspeglas i antalet affärer med sjukvårdsrelaterade riskfinansiering, som växte med 200 % mellan 2010 och 2014. Nya, omgjorda processer fokuserar ofta på att ge patienten vård, vilket är tilltalande jämfört med föråldrade sjukhussystem som utsätter patienter för långa tider. telefonrum och trånga parkeringsplatser.

Därför, i ett försök att sänka premierna, siktar Aetna och CVS på att effektivisera finansiering och leverans och vård – för att komma uppströms om sjukhusvistelse. CVS och Aetna vill att patienter ska få vård bekvämt och i rätt tid (värdebaserad vård), till skillnad från det nuvarande avgifts-för-tjänst-systemet, som stimulerar till behandling i volym och driver skjutande vårdkostnader. Föga överraskande kommer detta att vara ett slag för sjukhus som Tenet Healthcare, HCA Holdings och Community Health Systems.

Till och med Charlie Martin, ökända sjukvårdsinvesterare, tror att sjukhusen är dömda om de inte omprövar sin modell:"Hälften av verksamheten som finns där kommer att försvinna... Det här kommer att bli en beatdown som vi aldrig sett förut. ”

Ökad fusionsaktivitet

Tre dagar efter tillkännagivandet av Aetna och CVS köpte UnitedHealth DaVita Medical Group) och förvärvade sina 300 läkare rikstäckande kliniker för 4,9 miljarder dollar. Detta kommer att utöka UnitedHealths Optum-enhet, som redan inkluderar 30 000 läkare i sitt nätverk. Faktum är att UnitedHealth har spenderat 14 miljarder dollar på affärer enbart under 2017, förvärvat tillgångar och etablerat sin fördel. Dess strategi har dock varit att göra förvärv av rimlig storlek; dess största affär var köpet av PBM Catamaran Corp för 13 miljarder dollar 2015. Denna siffra är inte obetydlig, men den bleknar i jämförelse med fusionen mellan CVS och Aetna. Enligt professor Craig Garthwaite från Kellogg School of Management är det intressant att det är försäkringsbolagen som integrerar vårdleverans i sin verksamhet, i motsats till stora hälsosystem som Kaiser Permanente, som har hänvisat medlemmar till sina sjukhus och läkare.

Stadig diversifiering är en strategi som har varit framgångsrik för UnitedHealth – i augusti 2017 visade sig dess diversifierade modell vara mer motståndskraftig än sina konkurrenter (se diagrammet nedan).

Som nämnts tidigare har UnitedHealth länge varit ledande när det gäller strategiska förvärv. Emellertid kan CVS-Aetna-affären orsaka en ringeffekt i branschen. Om den lyckas kommer sammanslagningen att lämna Express Scripts som den enda kvarvarande stora PBM som inte är bunden till en försäkringsgivare. Många spekulerar i att fler branschöverskridande affärer förväntas, delvis på grund av att den nuvarande miljön alltmer konsoliderar funktioner – oavsett om det gäller att träffa läkare, operation eller recept.

Oklart hur det kommer att påverka konsumenternas val och kostnader

Vissa experter tror att CVS och Aetna kommer att ge större bekvämlighet för konsumenterna. En sådan troende är Gerald Kominski, chef för UCLA Center for Health Policy Research. Han hävdar att "Det kan likna ett flygbolag som köper ett hyrbilsföretag, så det kan erbjuda paketerbjudanden till sina kunder ... Detta är ett djärvt drag som är mer sannolikt att gynna kunderna." Naturligtvis har ledarskapet på CVS och Aetna gjort samma påståenden – att sammanslagningen kan förenkla saker för patienter och sänka egenkostnaden:“Jag tror verkligen att folk är förvirrade... De vandrar genom systemet, flera läkare , flera mediciner”, sa Aetnas vd Mark Bertolini.

Men andra håller inte med. Vissa kritiker framhåller det faktum att Aetnas avgående VD skulle skörda 500 miljoner dollar om affären avslutas. Vissa är oroade över att hälso- och sjukvårdens ekosystem kommer att likna siled riken där konsumenter är låsta till separata ekosystem av apotek, läkare och vårdkliniker beroende på deras försäkringsgivare. Och eftersom individer ofta ändrar försäkringsplaner, insisterar B. Douglas Hoey, verkställande direktören för National Community Pharmacists Association att "du kan studsas från kungarike till kungarike." Gerald Friedman, hälsoekonom vid University of Massachusetts Amherst, håller med:"Detta är inte bra för konsumenterna ... de kommer att ha turen att inte ha det sämre." Potentialen för fusionen att begränsa konkurrensen och därmed minska konsumenternas valmöjligheter leder till spekulationer kring huruvida justitiedepartementet (DOJ) kommer att blockera affären. Medan historiskt vertikala sammanslagningar har ansetts vara mindre konkurrensbegränsande än horisontella sammanslagningar, förhindrade DOJ i november 2017 den vertikala sammanslagningen av AT&T och Time Warner.

Ändå anser Toptals finansexpert Jeffrey Mazer CFA, JD, att allmänheten "inte bör vara alltför oroad över det. Vi har alla fått lära oss att val alltid är bra, men med den nuvarande ekonomin inom hälso- och sjukvården är det inte nödvändigtvis fallet... Jag kunde se en regel kopplad till sammanslagningen som skulle tillåta vårdgivare att välja apotek, men inte något som skulle blockera vad Aetna och CVS försöker göra.”

Kritiker hävdar vidare att kostnadsbesparingar som erhållits från läkemedelstillverkare inte kommer att överföras till kunder som stannar hos försäkringsbolagen eller PBM, precis som det gjorde med PBM Express Scripts och försäkringsbolaget Anthem. Som en artikel i LA Times uttrycker det, "Detta liknade två hyenor som knäppte på varandra över gnuskrot; Det finns aldrig mycket kvar för någon annan art efter dessa skärmytslingar.”

Avskedstankar

CVS-Aetna-affären kanske inte är den första i sitt slag, men det är verkligen ett bevis på ett förändrat vårdlandskap. Det kanske inte är revolutionerande, men det är lysande. Naturligtvis återstår att se om de operativa kostnadsbesparingarna och konsumentstödjande visionerna kommer att förverkligas.

Som Toptals finansexpert William Plumer uttrycker det, "Tiden får utvisa vem som vinner här:konsument eller företagsbehemoth . Förhoppningsvis båda. Steg nummer ett är att få alla 292 500 anställda ombord med spelplan.”