Medicaid är ett gemensamt federalt och statligt samarbete som tillhandahåller lågkostnadssjukvård till berättigade individer. Syftet är att förbättra hälsan för människor som annars skulle kunna gå utan sjukvård för sig själva och sina barn. Medan den federala regeringen föreskriver täckning för vissa grupper av individer, kan varje stat fastställa sina specifika krav.

För att kvalificera dig för Medicaid måste du uppfylla de erforderliga inkomst- och resursgränserna . Olika grupper av människor kan kvalificera sig för Medicaid, och det finns olika inkomstgränser för var och en. Gränserna kan också sträcka sig till mängden resurser du äger (tänk mark, bilar och bankkonton). Antalet personer som bor i ditt hushåll räknas också.

Läs mer om Medicaid, vad det omfattar, vem som är berättigad, Medicaid krav och hur man överklagar Medicaid-avslag.

Nyckelalternativ

• Den federala regeringen kräver att stater som deltar i Medicaid täcker vissa obligatoriska behörighetsgrupper, inklusive låginkomstfamiljer, kvalificerade gravida kvinnor och barn.
• Stater med utökade Medicaid-program kan täcka alla låginkomsttagare under 65 år.
• Om din inkomst är för hög för att kvalificera dig för Medicaid, kan du spendera ner beloppet över din delstats inkomststandard och bli berättigad till täckning.
• Alla som nekas Medicaid-täckning har rätt att begära en rättvis förhandling från sin statliga Medicaid-byrå.

Vad täcker Medicaid?

Medicaid är ett gemensamt statligt och federalt program som tillhandahåller sjukvårdstäckning till kvalificerade individer. Alla som uppfyller behörighetskraven har rätt att registrera sig för Medicaid-täckning. Även om varje stat har sitt eget Medicaid-program, sätter den federala regeringen regler som alla stater måste följa. Baserat på de federala reglerna driver stater sina Medicaid-program för att på bästa sätt tjäna de kvalificerade invånarna.

Stater kan välja att tillhandahålla fler tjänster än den federala regeringens uppdrag och kan utöka täckningen till en större befolkning.

Federal lag kräver att stater tillhandahåller vissa förmåner, så kallade obligatoriska förmåner, under Medicaid. Stater kan också tillhandahålla ytterligare förmåner och tjänster, så kallade frivilliga förmåner. Tabellen nedan visar några av de obligatoriska och valfria Medicaid-förmånerna.

Obligatoriska förmåner Valfria förmåner Sjukhus- och läkarvård på slutenvård Kliniktjänster Tidig och periodisk screening, diagnostik och behandling (EPSDT)Receptbelagda läkemedel Hemsjukvård Fysisk och arbetsterapi SjukvårdstjänsterVision och tandvårdLaborator- och röntgentjänsterPersonlig vårdTransport till medicinsk vårdKiropraktisk hälsovårdKiropraktikhälsovårdKropraktikhälsovård och sjukvård Kvalificerad centertjänster Hörapparater Sjuksköterska barnmorska tjänster Fallhantering Certifierad barn- och familjesjuksköterska tjänster Privata omvårdnadstjänster

Vissa Medicaid-program betalar direkt för hälso- och sjukvård, medan andra täcker förmånstagare genom privata vårdplaner.

Eftersom Medicaid är ett gemensamt finansierat program betalar den federala regeringen stater för en viss del av sina programutgifter, känd som Federal Medical Assistance Percentage (FMAP). Stater bör kunna finansiera sina andelar av Medicaid-utgifterna för de tjänster som är tillgängliga enligt deras specifika planer.

Medicaid och Medicare används ofta omväxlande men ger inte liknande täckning . Medicaid är ett gemensamt statligt-federalt program som betjänar låginkomstpersoner i alla åldrar, medan Medicare är ett federalt program som i första hand täcker personer äldre än 65 år, oavsett inkomst, och som även täcker dialyspatienter och yngre funktionshindrade. Medicaid kan variera från stat till stat, men Medicare är densamma i hela USA

Vem är kvalificerad för Medicaid?

Medicaid tillhandahåller lågkostnadsskydd till kvalificerade individer i olika grupper. Människor som uppfyller behörighetsreglerna har rätt till Medicaid-täckning. I allmänhet beror din behörighet för Medicaid på en eller en kombination av följande faktorer:

• Inkomstnivå
• Ålder
• Antal personer som bor i ditt hushåll
• Oavsett om du är gravid eller lever med ett funktionshinder

Även om Medicaid främst fokuserar på låginkomstgrupper, kör många delstater utvidgad Medicaid-program för att täcka alla individer under specifika inkomstnivåer.

Även om det finns flera kvalificerande faktorer, kan du kvalificera enbart baserat på din inkomst om din stat har utökat sitt Medicaid-program.

Finansiella behörighetskriterier

Finansiella kvalificeringskrav för Medicaid är uppdelade i två kategorier:inkomst och tillgångar som ägs. Enligt Affordable Care Act (ACA) beräknas berättigande till inkomstbaserad Medicaid via sjukförsäkringsmarknaderna baserat på ditt hushålls modifierade justerade bruttoinkomst (MAGI). Ditt MAGI är det totala beloppet för flera inkomstkällor, inklusive följande för varje skatteregistrerande medlem i ditt hushåll:

• Justerad bruttoinkomst
• Obeskattade utländska inkomster
• Icke-skattepliktiga socialförsäkringsförmåner
• Skattebefriad ränta

När marknadsplatsen beräknar ditt hushålls inkomst omvandlas dollarbeloppet till en procentandel av den federala fattigdomsnivån (FPL) för att bestämma behörighet för varje program. Denna metod är grunden för att avgöra ekonomiskt stöd för de flesta vuxna, barn, föräldrar och gravida kvinnor som ansöker om Medicaid.

Du är undantagen från MAGI-baserade inkomstregler om du kvalificerar dig för Medicaid baserat på funktionshinder, blindhet eller ålder (äldre än 65 år). Andra grupper som inte är föremål för inkomstkontroll inkluderar:

• Unga vuxna som var tidigare fosterhemsmottagare.
• Barn vars vård är subventionerad av Department of Children and Family Services.
• Alla som är inskrivna i ett program som Social Security Supplemental Security Income (SSI)-betalningar eller programmet för förebyggande och behandling av bröst- och livmoderhalscancer.

Tillgångar som ägs av medlemmarna i ditt hushåll kan också beaktas vid fastställandet av din behörighet för Medicaid. Exempel på resurser kan vara kontanter, bankkonton, obligationer, aktier, obesatta fastigheter, vissa fordon och vissa truster. Vissa tillgångar, som hemmet du bor i, vissa fordon och dina möbler räknas inte.

Sökande till vissa Medicaid-program måste också avslöja eller utforska alla potentiella inkomstkällor, inklusive socialförsäkringsförmåner, pensionsförmåner, förmåner från Department of Veterans Affairs (VA), arbetslöshets- eller arbetsskadeersättning och sjukvård från tredje part.

Icke-finansiella behörighetskriterier

Medicinska och andra allmänna krav avgör också din behörighet för Medicaid. Några av de allmänna kraven du måste uppfylla för att kvalificera dig för Medicaid inkluderar:

• Immigration eller medborgarskap :Du måste antingen vara amerikansk medborgare eller en kvalificerad utlänning som får permanent uppehållstillstånd.
• Residency :Du måste vara bosatt i den delstat vars Medicaid-program du ansöker om.
• Ålder :Du måste uppfylla programmets ålderskrav.
• Personalnummer :Lagen kräver ett personnummer eller bevis på ansökan från alla som ansöker om Medicaid.
• Graviditet eller föräldrastatus

Du måste också uppfylla vissa medicinska krav för att kvalificera dig för vissa Medicaid-tjänstekategorier , vanligtvis efter en bedömning av ditt medicinska tillstånd. Bedömningen kan också gå igenom dina journaler och annan dokumentation relaterad till ditt hälsotillstånd.

State Expanded Medicaid Kvalificering

Från och med augusti 2021, 38 delstater (plus District of Columbia) hade utökat Medicaid för att täcka alla låginkomsttagare vuxna vars hushållsinkomster ligger under en specificerad tröskel. Om din stat har utökat Medicaid, är du berättigad till täckning baserat enbart på din inkomst. Vanligtvis bör ditt hushållsinkomst inte överstiga 138 % av den federala fattigdomsnivån.

I Idaho, till exempel, gäller månadsinkomstgränserna för utökat Medicaid-sortiment från $1 482 för en medlem till $5 136 för ett hushåll med åtta medlemmar. Inkomstgränsen är $523 för varje ytterligare medlem utöver åtta. Kontrollera den här sidan för att förstå din delstats Medicaid-profil.

Du bör fortfarande fylla i en marknadsplatsansökan om din delstat inte har gjort det utökat Medicaid och din inkomstnivå kvalificerar dig inte för ekonomiskt stöd med en Marketplace-plan. Stater har andra täckningsalternativ om du är gravid, har barn eller lever med ett funktionshinder.

Hur man "spenderar ner" för att uppfylla Medicaid-kraven

Om din inkomst eller tillgångar överstiger din delstats Medicaid-inkomsttröskel, din stat kan köra ett utgiftsprogram som låter dig kvalificera dig för täckning genom att spendera inkomsten över dina programgränser. Du kan spendera ner genom att ådra dig utgifter för medicinsk och avhjälpande vård som du inte har någon sjukförsäkring för.

Spend-down fungerar som en försäkringsavdragsgill. Du täcker sjukvårdskostnader upp till ett visst belopp för en given basperiod, vanligtvis tre eller sex månader i följd.

När de uppkomna sjukvårdskostnaderna överstiger skillnaden mellan din inkomst och din delstats Medicaid inkomstgräns, som en del av utgifterna, kommer Medicaid-förmåner att godkännas för hela eller delar av basperioden. Stater med ett medicinskt behövande program måste också tillåta utgifter för blinda, äldre och funktionshindrade personer som inte uppfyller Medicaid-kraven.

Överklaga för nekande av täckning

Du kommer att börja få lämpliga Medicaid-tjänster om du uppfyller alla krav och anses ekonomiskt berättigade. Om du inte uppfyller alla behörighetskrav kommer du att meddelas om din rätt till en rättvis förhandling. Stater måste ge individer som anser att de borde vara berättigade möjligheten att överklaga avslaget på täckning, antingen på grund av att ett fel har begåtts eller att staten inte agerat snabbt.

Strukturen av överklagandeprocessen varierar mellan staterna. Medicaid-byrån kan genomföra överklagandeprocessen eller på annat sätt delegera den. En annan statlig myndighet kan genomföra överklagandet efter godkännande från Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS).

Vanliga frågor (FAQs)

Hur ofta avgörs Medicaid-berättigande?

Medicaid-berättigande bestäms en gång var 12:e månad. Du kan förlora förmåner under förnyelseprocessen om du inte skickar in de obligatoriska pappersarbetena.

Hur kontrollerar jag att jag är kvalificerad för Medicaid?

Du kan kontrollera att du är kvalificerad för Medicaid på två sätt:

• Besök din delstats Medicaid-webbplats eller kontakta din delstats Medicaid-kontor.
• Genom sjukförsäkringsmarknaden. Du kommer att lära dig vilka program du och din familj kvalificerar för.

Vad är åldern för Medicaid-tillgänglighet?

Medicaid är vanligtvis tillgängligt för alla låginkomsttagare i USA som är yngre än 65 år av ålder. Du kan också ansöka om du är 65 år eller äldre, funktionshindrad eller blind och har begränsad inkomst och tillgångar.