En hälsovårdsorganisation, eller HMO, är en gruppförsäkring där täckta medlemmar måste få remisser från en primärvårdsläkare för att träffa en specialist. I förhållande till andra grupppolicyer, såsom PPO och POS, erbjuder HMO ekonomiska besparingar och förebyggande hälsofördelar. De presenterar dock flera restriktioner för medlemmar.
HMO har vanligtvis en lägre kostnadsstruktur än andra gruppplaner. På grund av kravet på att deltagarna ska besöka en primärvårdsläkare innan de träffar en specialist, minimeras hälsovårdstjänster och utgifter. Denna inställning leder till lägre premiekostnader för arbetsgivaren och medlemmar som betalar delar av eller alla sina egna premier.
Dessutom har HMOs normalt bara egenavgifter för rutintjänster. Vissa har inga självrisker, vilket innebär att eventuella servicekostnader utöver egenavgiften täcks av planen.
Som namnet antyder fokuserar en hälsovårdsorganisation på förebyggande snarare än behandlingsbaserade tjänster. Onödiga specialistbesök undviks . Dessutom jämförs de recept och behandlingar som ges till en medlem med de som rekommenderas till andra medlemmar. Detta övervakningssystem säkerställer att vårdgivare inte fattar självtjänande ekonomiska beslut snarare än sådana som passar enskilda patienter.
Regelbunden interaktion med primärvårdsläkaren bidrar också till rutinsamtal om hälsa, samt konsekventa diagnostiska tester, såsom mammografi, koloskopier och blodlaborationer.
För vissa HMO-medlemmar är kravet att besöka en primärvårdsläkare för att få en remiss mer en börda än en förmån. Någon som har en stark känsla av att hon behöver vård av en fotterapeut för en fotvårdare skulle troligen föredra direkt tillgång, vilket är fallet med en PPO.
HMO-medlemmar är också skyldiga att använda leverantörer inom nätverket för att få bästa möjliga fördelar. Denna begränsning innebär att om den närmaste PCP-möjligheten är ett betydande avstånd, blir bördan för att få remisser ännu större.
Patienter kämpar ibland för att få behandling som de känner är nödvändiga, men det gör inte HMO-försäkringsgivaren, enligt One Medical Group. I allmänhet har HMOs mer restriktiva behandlingspolicyer .
Ett annat exempel är kravet på att en omfattad medlem måste verifiera de tjänster som omfattas innan de får vård. Om en patient går till en läkare och en behandling ges, kan HMO-planen inte täcka det om försäkringsgivaren anser att behandlingen är onödig. Att regelbundet verifiera behandlingar är besvärligt och kan försena leveransen av medicinsk vård.