Att köpa en långtidsvårdsförsäkring är vanligtvis ett smart sätt att skydda din ekonomi och din familj från de potentiellt enorma kostnaderna för vård. Men efter att ha betalat premier i flera år vill du inte att försäkringsbolaget ska krångla till dig – eller dina barn – när du lämnar in en skadeanmälan.
Även om försäkringsbolaget i slutändan betalar ut kan skadeprocessen vara långsam och komplicerad. Det är lätt att göra misstag som kan försena eller äventyra utbetalningen. Och personen som köpte försäkringen är vanligtvis inte den som lämnar in kravet.
Ett vanligt problem är väntetiden. Vissa försäkringar har noll dagars väntetid för hemtjänst och en längre väntetid för vårdhem och stödboende. Det finstilta kan till och med snubbla upp experterna. Jennifer Burnham-Grubbs är medgrundare av Quantum Insurance Services i Los Angeles. Hennes svärfar, Carroll Lam, som nyligen dog vid 84 års ålder, köpte en försäkring när han var i början av femtioårsåldern. Efter en hjärtinfarkt behövde han hjälp med flera dagliga aktiviteter. Hans fru, Donna, 72, hade gett vården, men det blev allt svårare och de insåg att hans långtidsvårdspolicy kunde betala för professionella vårdgivare.
Försäkringen hade en väntetid på 60 dagar. Jennifer trodde att det betydde att det skulle börja betala ut 60 dagar efter att försäkringsgivaren sa att han var kvalificerad för vård, även om Donna var den som tog hand om honom. Men policyn räknade bara de veckor då han fick minst två timmars vård av en vårdgivare som var certifierad av staten. "Det var ögonöppnande", säger Burnham-Grubbs. "Nu när vi har varit nära det ser vi nyanserna på egen hand."
I många fall har det gått 20 år eller mer mellan att köpa försäkringen och använda förmånerna – och under den tiden kan vårdtyperna och reglerna för nya försäkringar ha ändrats. Bonnie Burns, från California Health Advocates, arbetade med en kvinna som övervägde en vårdboende med en minnesvårdsenhet för sin mamma, som hade demens. Men eftersom sådana faciliteter inte fanns när hon köpte försäkringen för 20 år sedan, avvisades påståendet först. Burns hjälpte henne att vädja till försäkringsgivaren och visade att minnesvårdsenheten uppfyllde försäkringens licens- och vårdkrav, och försäkringsgivaren slutade med att betala fordran.
Följande steg kan hjälpa ditt anspråk på långtidsvård att gå smidigt för dig själv eller din släkting – och hjälpa dig att slå tillbaka om du har problem med att få din anspråk betald.
Gå igenom policyn med dina vuxna barn. Det är viktigt att låta dina vuxna barn (eller någon annan person du litar på) veta om din långtidsvårdsförsäkring långt innan du behöver använda den – när du vanligtvis inte har möjlighet att hantera skadeanmälan själv. Ge dina vuxna barn en kopia av försäkringen och låt dem veta hur de ska börja anspråket. Se till att de har kontaktinformationen för försäkringsbolagets skadeavdelning och agenten som sålde dig försäkringen.
Se över kraven för att ta emot utbetalningar med dem så att de kan hålla utkik om du börjar behöva hjälp med dagliga aktiviteter eller blir kognitivt nedsatt. Ta reda på vilken dokumentation försäkringsgivaren behöver för att de ska kunna hantera anspråket å dina vägnar, såsom en fullmakt och HIPAA-auktorisering.
Ta också reda på om särskilda rättigheter som din representant kan ha i ditt land. I Pennsylvania, till exempel, är en försäkringsgivare skyldig att skicka meddelanden inte bara till den försäkrade utan även till den auktoriserade representanten, säger Carolyn Morris, chef för Consumer Services Bureau för Pennsylvania Insurance Department. "Den personen bör vara aktivt involverad i vad som händer, bör granska policyn och se till att det finns en förståelse för dess villkor."
Om du inte har barn eller släktingar i närheten kanske du vill välja en äldrevårdschef eller annan professionell som kan hjälpa till när det behövs.
Kontakta försäkringsgivaren innan du väljer vårdgivare eller anläggning. Några av de största problemen uppstår när människor väljer en anläggning eller hemtjänstarbetare innan de får reda på policyns krav. Vissa äldre försäkringar omfattar vård i hemmet men inte stödboende eller hemtjänst. Vissa som täcker hemtjänst betalar endast en licensierad vårdgivare som arbetar med en byrå.
Efter att hennes 92-åriga mamma hade problem med att gå och ta hand om sig själv, fick Ellen Penske (inte hennes riktiga namn) höra av försäkringsgivaren att förmånerna skulle börja efter en 90-dagars väntetid så länge som hennes mamma fick vård minst en gång en vecka under den tiden. Penske, som bor i norra Kalifornien - cirka 400 miles från sin mamma - dokumenterade den vård hennes mamma fick av en mängd olika vårdgivare under dessa tre månader. Men hon visste inte att vårdgivarna måste ha licens förrän försäkringsgivaren sa till henne att vården inte räknades in i väntetiden. "Ingen av de första tre månaderna räknades", säger hon. "Det var väldigt frustrerande."
Det är aldrig för tidigt att kontakta försäkringsbolaget och ställa frågor. "Även om du inte är säker på att du har ett krav ännu, är det bäst att meddela försäkringsbolaget och berätta vad som händer", säger Mike Ashley, Senior Benefits Consultants, i Prairie Village, Kans. Försäkringsgivaren kan förklara kraven och kan till och med hjälpa dig att hitta vårdgivare eller anläggningar i ditt område som är kvalificerade.
Förstå hur du kvalificerar dig för förmåner. De flesta långtidsvårdsförsäkringar som sålts sedan 1997 kommer att betalas ut om du behöver betydande hjälp med två av sex dagliga aktiviteter (badning, påklädning, toalettbesök, förflyttning, ätande och kontinens) eller om du har en allvarlig kognitiv funktionsnedsättning och behöver betydande övervakning. Men äldre policyer kan ha andra kriterier - som att först kräva en tre dagars sjukhusvistelse. Dokumentationen kan vara detaljerad och komplicerad och kan variera beroende på företag och policy.
Genworth har till exempel en anspråksportal online där du kan skicka in informationen och sedan prata med en intagsspecialist, som kommer att starta reklamationen och sedan skicka ut en sjuksköterska för en undersökning. (Vissa andra försäkringsgivare kräver mycket fax.) "Vanligtvis kommer vi att ordna så att en sjuksköterska går till den försäkrade för att bedöma den försäkrades funktionella förmågor, kognitiva status, personliga behov och miljö för att hjälpa oss att bestämma ersättningsberättigande," säger Leonard Savini, vice VD för långtidsvård på Genworth. "Baserat på denna bedömning kan vi begära medicinsk information från läkare."
Se till att läkaren skickar in den information som krävs. "Gör om att skaffa dokumentationen och se till att leverantörerna tillhandahåller den", säger Leslie Pierce, chef för hälsoavdelningen vid Pennsylvania Insurance Departments Bureau of Consumer Services. "Förseningar i reklamationsprocessen är ibland på leverantörens sida."
Diagnosen är viktig, men det är inte riktigt vad försäkringsbolagen letar efter, säger Ashley. "De letar efter om du behöver betydande hjälp med aktiviteter i det dagliga livet eller betydande övervakning med kognitiv funktionsnedsättning." Han rekommenderar att familjemedlemmar dokumenterar den hjälp deras föräldrar behöver eller bevis på kognitiv funktionsnedsättning.
Din försäkringsmäklare kanske kan hjälpa till, som Sheila Malina och hennes mamma, Gloria Schwartz, upptäckte. Schwartz, 88, började ha problem med rörligheten efter hjärtoperationer och andra hälsoproblem, och Malina bad henne att överväga att flytta från sitt hem i Wisconsin till en vårdboende nära henne i Illinois. De grävde fram långtidsvårdspolicyn som Gloria köpte för 20 år sedan från CNA för att ta reda på mer om kraven för att få förmåner. "Först kunde vi inte hitta policyn och villkoren var svåra att förstå", säger Malina.
Malina kontaktade MAGA Ltd., försäkringsmäklaren i Bannockburn, Illinois, där hennes mamma ursprungligen hade köpt försäkringen. Jolene Winter på MAGA blev deras förespråkare, förklarade policyns detaljer och hjälpte dem att navigera i anspråksprocessen. "Jolene sa att hon skulle komma in till hennes kontor och vi ska se till att varje sida är korrekt ifylld", säger Malina. "Varje misstag eller utelämnande kan fördröja anspråket i månader."
Fråga hur väntetiden fungerar. Långtidsvårdsförsäkringar har en karenstid (vanligtvis 30, 60 eller 90 dagar) då du måste betala vård själv innan försäkringen betalas ut. Men definitionen av denna "elimineringsperiod" kan variera mycket beroende på policy.
Vissa försäkringar har noll dagars väntetid för hemtjänst och en längre väntetid för vårdhem och stödboende. Och de kan ha olika krav på vad som gäller. Till exempel, försäkringar med en "kalenderdag"-elimineringsperiod börjar klockan att ticka så snart du uppfyller villkoren för förmåner. Men vissa policyer räknar bara "servicedagar" – de dagar du får vård – eller kräver en viss vård varje vecka för att räknas.
Se till att ha pengar tillgängliga för att betala för vård under elimineringsperioden, och eventuellt några månader efteråt medan anspråket godkänns. Ta reda på det snabbaste sättet försäkringsgivaren kan skicka pengarna på.
Ta reda på vilket pappersarbete som krävs. De flesta försäkringar kräver mycket pågående pappersarbete för att fordran ska fortsätta att betalas, och detaljerna varierar beroende på policy. "Många policyer kräver att bevis på uppkomna utgifter lämnas in innan ersättning kommer att göras", säger Savini. Han råder försäkringstagare att samarbeta med vårdgivaren eller anläggningen för att se till att alla inlämnade fakturor innehåller all information som behövs, såsom vilken typ av vård som tillhandahålls och vilka aktiviteter i det dagliga livet som var inblandade.
Få hjälp om du har förseningar. "Om det finns en utmaning med ett anspråk, är mitt råd att låta din agent vara din advokat", säger David Eisenberg, en försäkringsmäklare i Los Angeles. Agenten (om du har en) kommer att förstå hur man navigerar i försäkringsbolagets skadeprocess och kan hjälpa till att få ett anspråk godkänt snabbare. Eller så kanske du kan betala en annan byrå för att hjälpa till med ditt krav. Till exempel kan personer som köpt sina försäkringar någon annanstans betala MAGA 1 500 USD eller mer för att bli deras registerombud och hantera sina anspråk.
Att gå uppför stegen hos försäkringsbolaget kan också hjälpa. Simone Gells far fick diagnosen Alzheimers sjukdom när han var 71, och han flyttade så småningom till en hemtjänst. Gell anlitade extra vårdgivare för att komplettera vårdpersonalen och hjälpa honom 24 timmar om dygnet, tills han gick bort vid 80 års ålder. Efter en försening med att ta emot betalningar från sin försäkringsgivare, John Hancock, ringde Gell VD:s kontor och sattes i kontakt med en senior operations manager, som upptäckte att kontrollerna hade försenats på grund av att anläggningen inte skickade in kravinformationen snabbt. Närhelst de hade förseningar efter det, kontaktade verksamhetschefen anläggningen för att få rätt information och få reklamationen behandlad snabbt.
Din statliga försäkringsavdelning kan också hjälpa till att påskynda processen och få svar från försäkringsgivaren. I Pennsylvania måste försäkringsbolag meddela dig om ditt kravs status inom 30 dagar efter inlämnandet och sedan uppdatera dig var 45:e dag. Förseningar är det vanligaste klagomålet som avdelningen får om långtidsvårdsanspråk. Hitta din försäkringsavdelning på naic.org/map.
Vissa viktiga bestämmelser i din policy kan hjälpa dig att undvika eller minimera skadeproblem.
Bred täckning för äldreboenden, stödboende och hemtjänst. Vissa policyer täcker endast licensierade hemtjänstleverantörer som arbetar med en byrå, men andra låter dig anställa någon som inte är släkt med dig, och dessa leverantörer kan ta mycket mindre betalt. Några få försäkringar betalar ut så länge du uppfyller kraven för förmåner, oavsett vem som ger vården.
En elimineringsperiod för "kalenderdag". En försäkring med denna elimineringstid startar klockan så fort du är kvalificerad för vård och kan börja betala ut mycket snabbare än en försäkring med en "servicedag" elimineringstid, som bara räknar de dagar du får vård. Det är särskilt viktigt om du börjar behöva hemtjänst bara några dagar i veckan. Vissa försäkringar har en väntetid på noll dagar för hemtjänst och en längre väntetid för vårdhem eller hemtjänst, vilket kan göra hemtjänstanspråk mycket mindre komplicerade.
Mindre dokumentation. Ta reda på vilka papper som behövs för att lämna in och fortsätta ett anspråk. Vissa försäkringsbolag kräver att vårdgivare skickar vårdnoteringar med några veckors mellanrum för att kunna fortsätta betala ersättningen och ersätta dig för kostnaderna. Andra betalar bara ut om du möter förmånstriggarna, och sedan bestämmer du hur du ska spendera pengarna. Dessa "skadeersättningspolicyer" är mindre vanliga men kräver inte fortlöpande dokumentation.
En kortare väntetid. Du kan spara pengar i premier genom att ha en längre väntetid, men du måste betala mycket pengar ur fickan först. En väntetid på 60 eller 90 dagar är ofta en bra balans.
Om försäkringsgivaren nekar kravet, ta först reda på varför. Det kan vara så att en leverantör inte har skickat in rätt pappersarbete, eller så har du kanske inte uppfyllt policyns krav. Ta reda på om dina överklaganderättigheter i ditt tillstånd, vilket vanligtvis måste anges i avslagsbrevet. I Pennsylvania, till exempel, har du rätt att begära ett internt överklagande efter ett nekat anspråk, och sedan en extern oberoende granskning.
Dokumentera namnen och titlarna på alla som är inblandade i diskussionen när det finns ett avslag på anspråk, "vilket hjälper oss om de skickar in ett klagomål", säger Carolyn Morris, från Pennsylvania Insurance Department.
Ditt statliga hjälpprogram för sjukförsäkring kan också vara till hjälp (gå till shiptacenter.org). Vissa statliga program fokuserar bara på Medicare, men vissa hjälper också till med långtidsvård.
