Du kan behöva använda en leverantör utanför nätverket av flera skäl. Kanske upplevde du en medicinsk nödsituation och var tvungen att behandlas på närmaste sjukhus. Eller så kanske du behövde träffa en specialist, men den närmaste i ditt nätverk var hundratals mil bort.
Oavsett orsak, sjukvårdskostnader förknippade med en leverantör utanför din försäkringsnät kan vara dyrt. Men du kanske inte behöver stå för hela notan.
Nedan får du reda på hur du hanterar out-of -nätverksförsäkringsavgifter, inklusive hur du berättar vad din försäkring täcker och inte täcker, hur du förhandlar ut avgifter utanför nätverket och hur du undviker faktureringsöverraskningar. Se till att du är täckt när du får medicinsk behandling utan att betala extra pengar i fickan.
De flesta försäkringsplaner har ett leverantörsnätverk, som är en grupp läkare , sjukhus och andra vårdgivare under avtal att tillhandahålla medicinsk vård till sina medlemmar till ett rabatterat pris. Försäkringsbolag erbjuder olika plantyper som har olika nätverk.
Om du söker vård från en leverantör utanför planens nätverk, din försäkring kanske inte täcker kostnaden (eller kommer inte att täcka så mycket av den) och du kommer att ådra dig avgifter utanför nätverket för de tjänster du fått.
Typen av försäkringsplan du tillhör avgör vilka typer av leverantörer du kan se och hur mycket du behöver betala om du går ut ur nätverket. Till exempel, om du tillhör en hälsovårdsorganisation (HMO), kan du i allmänhet bara besöka leverantörer inom HMO:s nätverk, och du kan behöva bo eller arbeta inom dess serviceområde för att vara berättigad till täckning. Du omfattas i allmänhet inte för vård utanför nätverket, förutom i nödfall eller med en remiss från din primärvårdsläkare (PCP).
Om du tillhör en föredragen leverantörsorganisation (PPO) betalar du mindre om du besöker en leverantör inom planens nätverk, men du kan också använda en leverantör utanför nätverket utan remiss för en högre kostnad.
Eftersom det kan vara dyrt att få vård från en utom- nätverksleverantör är det viktigt att ta reda på exakt vad din hälsoplan omfattar.
Granska din "sammanfattning av förmåner och täckning" (SBC) för en ögonblicksbild av din hälsoplans fördelar, inklusive vilka tjänster som täcks, kostnadsdelning och eventuella undantag. Ditt sjukförsäkringsbolag eller arbetsgivare borde ha tillhandahållit en när du registrerade dig för din plan.
Om du har tappat bort SBC:n och inte kan hitta den på hälsoplanens webbplats kan du när som helst begära en ny kopia från din försäkringsgivare eller arbetsgivare, sa Louise Norris, en licensierad mäklare och analytiker för healthinsurance.org, till The Balance i ett e-postmeddelande. "SBC bör ge dig en bra uppfattning om exakt hur din täckning fungerar, men du kan också ringa hälsoplanen direkt för att ställa specifika frågor om din täckning", sa hon.
Helst bör du undvika tjänster utanför nätverket för att förhindra stora sjukvårdsfakturor. Det betyder att du kontrollerar att alla medicinska leverantörer du ska använda finns i din hälsoplans nätverk. "Det är något du kommer att vilja göra varje gång du bokar ett möte, eftersom leverantörsnätverk kan förändras, även mitt på året," sa Norris.
Om du har en HMO, se till att få en remiss från din primärvårdsläkare för alla specialister du behöver träffa för att undvika eller begränsa avgifter utanför nätverket.
Det är dock inte alltid möjligt att undvika avgifter utanför nätverket . Om du vet att du kommer att behöva söka vård från en medicinsk leverantör utanför nätverket, sa Norris att du kanske kan förhandla med din försäkringsgivare för att få ett nätverksundantag.
En situation som kan motivera ett nätverksundantag är när det inte finns några i -nätverksleverantörer inom rimligt avstånd. En annan är när leverantören utanför nätverket har en expertnivå som är överlägsen de tillgängliga leverantörerna i nätverket för en viss procedur.
"Denna sorts undantag är ganska sällsynta, eftersom försäkringsgivare måste upprätthålla lämpliga nätverk, säger Norris. "Men det skadar aldrig att fråga."
Om du vet att du kommer att betala för ut- av nätverksvård själv kan du försöka förhandla fram ett lägre pris direkt med läkaren. Norris förklarade att de kan erbjuda dig en rabatterad kurs i utbyte mot att betala kontant eller för att gå med på en kort betalningstid.
När du förhandlar om din läkarräkning är det viktigt att vara lugn och artig uppträdande. Det hjälper också att hålla ett pappersspår av dina konversationer. Få alltid namnet på personen du pratar med och följ upp med ett e-postmeddelande som innehåller anteckningar från din konversation. På så sätt, om ett muntligt avtal någonsin bestrids, har du det skriftligt.
Även om du gör ditt bästa för att välja sjukhus och läkare i nätverk , kan du en dag mötas av en överraskning utanför nätverket.
Om du till exempel upplever en medicinsk nödsituation kan du bli omhändertagen till och behandlas på närmaste sjukhus oavsett om det är i nätverket. Eller om du opereras på ett sjukhus i nätverket, kan narkosläkaren eller biträdande kirurgen fortfarande vara utanför nätverket. Om detta händer kan du stå kvar med en räkning för skillnaden mellan vad leverantören tar ut och vad din försäkring betalar, vilket kallas "balansfakturering."
Lyckligtvis kommer No Surprises Act att träda i kraft 2022 och skydda människor från de flesta av dessa typer av överraskningsräkningar. "Den här lagstiftningen kommer att innebära att konsumenter inte längre kommer att lämnas på kroken för avgifter utanför nätverket i nödsituationer eller om de får vård från en leverantör utanför nätverket medan de är på en in-nätverksanläggning," sa Norris.
Om du besökte en anläggning i nätverket och omedvetet fick vård från en leverantör utanför nätet eller var tvungen att använda en leverantör utanför nätet i en nödsituation, sa Norris att den statliga försäkringskommissionären kanske skulle kunna gå in och hjälpa till med utgifter utanför nätet.
Även om federala regler för att hantera överraskande medicinska räkningar inte träder i kraft förrän 2022, har många stater implementerat regler för att skydda konsumenter i dessa situationer (statliga regler gäller endast för statligt reglerade planer, som inte inkluderar självförsäkrade gruppplaner).
Om den statliga försäkringstillsynsmyndigheten inte kan hjälpa och du inte är det kan förhandla fram en lägre pris, kan du ha andra alternativ. Fråga anläggningen eller leverantören om eventuella hjälpprogram de erbjuder för patienter som kan uppvisa ekonomiska svårigheter. Fråga också om hjälpprogram som hjälper till att täcka egenavgifter, i allmänhet eller för specifika sjukdomar. Om du behöver hjälp med kostnaden för receptbelagda läkemedel kan du kanske kvalificera dig för ett statligt läkemedelshjälpsprogram via ditt statliga kommissionärskontor.
Kostnaden för tjänster utanför nätverket kan variera dramatiskt. En studie av branschgruppen America's Health Insurance Plans visade att räkningarna för vanliga tjänster som utfördes utanför en plans nätverk varierade från 118 % till 1 382 % högre än vad Medicare betalade för samma tjänster.
När läkare avtalar med sjukförsäkringsbolag som en del av ett leverantörsnätverk, går de vanligtvis med på att erbjuda rabatterade priser till den hälsoplanens medlemmar. Men out-of-nätverk läkare är inte begränsade av samma avtalsenliga skyldigheter, plus, en out-of-nätverksleverantörs avgifter kommer inte att gälla mot din plans out-of-pocket maximum, så du kan betala mycket mer än vad du skulle ha för avgifter i nätverket.
