Att upptäcka en dyr medicinsk procedur som inte täcks av din sjukförsäkring kan vara tillräckligt för att orsaka en ekonomisk panikattack. Om ditt sjukförsäkringsanspråk avslås, granska din sjukförsäkrings täckning noggrant, kontakta vårdgivaren och försäkringsbolaget för att se om det var ett fel och, om nödvändigt, överklaga beslutet. Fortsätt läsa för att lära dig vilka steg du ska vidta när din sjukförsäkringsleverantör nekar ditt anspråk.

Åtgärder att vidta när ditt sjukförsäkringsanspråk nekas

1. Granska din förklaring av fördelar

Enligt lag måste de flesta sjukförsäkringsplaner ge dig en skriftlig förklaring av förmåner (EOB) efter att ett krav har lämnats in. EOB visar hur mycket försäkringsbolaget betalat och eventuellt återstående belopp du är skyldig. Om försäkringsbolaget nekar ditt krav måste EOB förklara varför. Vanliga anledningar till att ett anspråk avslås är:

• Du gick till en leverantör utanför nätverket.
• Du fick inte förhandscertifiering eller förauktorisation för en procedur.
• Du har ännu inte uppfyllt din självrisk.
• Tjänsten du fick täcks inte av din försäkring.

2. Granska din sammanfattning av förmåner och täckning

Din sammanfattning av förmåner och täckning (SBC) förklarar vilka förmåner som omfattas och inte omfattas. Den listar också eventuell självrisk, copays eller samförsäkring som du måste betala.

Fortfarande förvirrad? Kontakta ditt sjukförsäkringsbolag för ett förtydligande.

3. Kolla No Surprises Act

Får du sjukförsäkring genom ditt jobb, Healthcare.gov, din delstats marknadsplats eller direkt från ett försäkringsbolag? No Surprises Act kan skydda dig från oväntade räkningar för sjukvård som tas emot den 1 januari 2022 eller senare.

Lagen omfattar de flesta larmtjänster och förhindrar leverantörer från att debitera kostnadsdelning utanför nätverket eller debitera dig extra för tjänster från icke-nätverksleverantörer vid en anläggning i nätverket. Kontrollera detaljerna i No Surprises Act för att se om den täcker ditt krav.

4. Kontakta ditt sjukförsäkringsbolag

Är du fortfarande övertygad om att ditt krav borde ha täckts? Ofta nekas anspråk på grund av faktureringsfel eller saknad information. Ring ditt försäkringsbolag för att se om så är fallet. Ha ditt sjukförsäkringskort, information om besöket (datum, leverantör, anledning etc.) och EOB till hands när du ringer.

5. Kontakta din vårdgivare

Om ditt sjukförsäkringsbolag fastställer att ditt anspråk avvisades av misstag, kan de kontakta din vårdgivare för att lösa problemet. Eller så kanske du måste vara mellanhanden och ringa både din leverantör och din försäkringsgivare för att få problemet löst. Att få de två att prata med varandra medan du är på linjen kan påskynda saker och ting.

6. Anlita din arbetsgivares HR-avdelning

Om du, som många amerikaner, får sjukförsäkring genom ditt jobb, betalar din arbetsgivare huvuddelen av dina premier. De har också ett egenintresse av att se till att du får den täckning de betalar för. När dina ansträngningar att lösa problemet med försäkringsbolaget har avstannat kan din HR-avdelning vara villig att gå in.

7. Lämna in ett internt överklagande till försäkringsbolaget

Vad händer om du har provat alla stegen ovan och ditt försäkringsbolag fortfarande inte kommer att godkänna ditt krav? Enligt Affordable Care Act (ACA) måste gruppsjukförsäkringsplaner som inte är farfar och operatörer som säljer försäkringar till grupp- och individuella marknader tillåta konsumenter att överklaga när anspråk avslås. Kontakta ditt försäkringsbolag för att lära dig processen för att lämna in ett internt överklagande och om det finns en tidsfrist att lämna in.

Samla din dokumentation. Vanligtvis behöver du:

• Skicka in anspråket igen.
• Ange EOB som nekar påståendet.
• Få ett brev från din läkare som förklarar varför behandlingen, proceduren eller medicinen var eller är medicinskt nödvändig. Tillhandahåll eventuella stödjande dokument som testresultat eller medicinska journaler.

National Association of Insurance Commissioners (NAIC) har ett exempelbrev som du kan använda för att begära en intern granskning.

Gör en anteckning för att följa upp med försäkringsgivaren om du inte hör från dem. Vanligtvis måste försäkringsgivare genomföra interna granskningar inom följande tidsramar:

• Anspråk på akut vård: Inom 72 timmar
• Anspråk på behandling som ännu inte mottagits: Inom 30 dagar. Du kan också begära en snabb granskning om situationen är brådskande - till exempel säger din läkare att du behöver opereras direkt.
• Anspråk på behandling som du har fått: Inom 60 dagar

För försäkring genom Medicare eller Medicaid följer överklaganden olika förfaranden.

• Ring 800-MEDICARE för gratis hjälp med att lämna in en Medicare-överklagan.
• Kontakta din statliga Medicaid-byrå för hjälp med att lämna in en Medicaid-överklagan.

8. Lämna in ett externt överklagande

Om försäkringsbolaget avslår ditt interna överklagande har du rätt att lämna in ett externt överklagande. En oberoende granskningsorganisation kommer att granska ditt anspråk och fatta ett slutgiltigt beslut. Försäkringsbolaget måste följa detta beslut.

Du kan lämna in ett externt överklagande om:

• Nejandet innebär ett medicinskt beslut där din vårdgivare inte håller med försäkringsbolaget.
• Nejandet innebär en behandling som försäkringsgivaren säger är experimentell eller undersökningsmässig.

Din EOB eller senaste avslag på ditt anspråk kommer att berätta hur du kontaktar den oberoende granskningsorganisationen för att överklaga.

Tips för att få ditt sjukförsäkringsanspråk godkänt

För att öka dina chanser att få ett anspråk godkänt:

• Håll detaljerade register. När du kontaktar någon inblandad, skriv ner:
  • Datumet för samtalet, e-postmeddelandet eller brevet
  • Namnet på personen du pratade med eller skrev till
  • Vad sades eller svaret du fick
• Spara alla nödvändiga dokument. Dessa inkluderar:
  • Registrering av medicinsk behandling eller besök
  • Kvitton för kopior eller samförsäkring
  • Faktor
  • All korrespondens med vårdgivaren eller försäkringsbolaget
• Få hjälp. Att hantera sjukförsäkringsanspråk kan bli komplicerat. Följande organisationer kan hjälpa till.
  • Program för konsumenthjälp (CAP): Dessa kontor är tillgängliga i många stater och kan svara på frågor om din sjukförsäkring eller hjälpa dig att överklaga. De kan tillhandahålla tjänster via telefon, e-post eller personligen.
  • State Insurance Commissioner's Office: Försäkringskommissionärer i varje stat hjälper konsumenter med försäkringsproblem.

Hur du betalar för medicinska kostnader när ditt krav nekas

En stor medicinsk räkning verkar skrämmande, men det finns flera sätt att göra det mer överkomligt.

• Förhandla om avgifter eller betalningsvillkor. Vårdinrättningar eller leverantörer kan vara villiga att minska din totala faktura eller dela upp den i månatliga betalningar. Beroende på din inkomst kan du kvalificera dig för inkomstdrivna återbetalningsplaner för svårigheter.
• Få hjälp från ideella organisationer. Organisationer som hjälper till att betala för vård eller mediciner inkluderar HealthWell Foundation, Leukemia &Lymphoma Society, Patient Access Network Foundation och CancerCare. Lokala religiösa organisationer kan också ge hjälp.
• Leta efter läkemedelsföretags patienthjälpsprogram för att hjälpa till att betala för mediciner. Detta kan vara särskilt användbart om du använder Medicare och dina mediciner inte omfattas av dina Del A- eller Del B-planer.

Förstå din sjukförsäkring

Ett uns av förebyggande är värt ett halvt kilo botemedel när det gäller sjukförsäkringsanspråk. För att säkerställa att dina sjukförsäkringsanspråk godkänns:

• Läs din policy för att avgöra vad som täcks.
• Förstå hur mycket försäkringsbolaget betalar och vad ditt ansvar är.
• Använd hälsovårdsleverantörer i nätverk när det är möjligt.
• Få nödvändiga förhandsgodkännanden innan du får sjukvård.

Att följa din sjukförsäkrings policy kan förhindra en oväntad medicinsk räkning. Genom att hantera dina sjukvårdskostnader kommer du att hålla ditt bankkonto i god hälsa också.