Om ditt sjukförsäkringsanspråk har nekats kan det kännas överväldigande och frustrerande, men det är viktigt att veta att du har alternativ. Ett förnekande betyder inte nödvändigtvis slutet på vägen för täckning. Oavsett om problemet ligger i ett tekniskt fel, otillräcklig dokumentation eller ett missförstånd av din policy, finns det åtgärder du kan vidta för att överklaga beslutet och eventuellt ångra det. Att förstå varför anspråket avslogs och att veta hur man navigerar i överklagandeprocessen är nyckeln till att säkerställa att du får den täckning du behöver.

Nekningar är vanliga

Sjukförsäkringsanspråk avslag är vanligare än vad många inser. Enligt en rapport från Kaiser Family Foundation (KFF) nekades 2020 cirka 18 % av anspråken inom nätverket i alla HealthCare.gov-marknadsplaner. Denna ränta kan dock variera avsevärt beroende på försäkringsgivaren och typen av plan. Orsakerna till avslag kan variera från kodningsfel till saknad information eller beslut om att behandlingen inte var medicinskt nödvändig.

Överklaganden är sällsynta, men du har en god chans att lyckas

När det gäller att häva avslagna anspråk beror graden av framgång på ett antal faktorer, inklusive anledningen till avslaget och grundligheten i överklagandet. Enligt samma KFF-rapport bara ca 0,2 % av avslagna anspråk överklagades av konsumenter, men 40 % av dessa överklaganden godkändes , vilket resulterar i att fordran betalas.

Medicare-påståenden

För personer på Medicare kan situationen vara lite annorlunda. Medicare påståenden nekas mer sällan, men avslag förekommer fortfarande. Medicare erbjuder flera nivåer av överklagande, och förmånstagare är i allmänhet mer framgångsrika när det gäller att häva nekade anspråk. U.S. Government Accountability Office (GAO) rapporterade att från 2014 till 2019 överklagade Medicare-bidragsmottagare framgångsrikt omkring 50 % av de nekade anspråken som nådde den tredje nivån i överklagandeprocessen.

Sammantaget erbjuder både privata försäkringar och Medicare möjligheter att utmana förnekelser, men processerna och framgångsfrekvensen kan skilja sig beroende på försäkringsgivaren och typen av täckning.

Läs mer om Medicare Advantage Plans Denying Care.

Tre steg att ta när ditt medicinska försäkringsanspråk avslås

Steg 1:Granska ditt avslagsbrev

Ja, avslagsbrevet kan vara långt och förvirrande, men du bör läsa det noggrant. Det kommer att berätta exakt varför du nekades täckning. Och du måste veta det för att ta nästa steg.

Det kan vara ett administrativt misstag. Eller så kanske du måste skicka in mer information. Men brevet kan också göra det klart att du måste sammanställa en överklagan för att motivera att din läkares behandlingsplan faktiskt är medicinskt nödvändig.

Steg 2:Se din policy

Det är högst troligt att försäkringsgivaren bara har missuppfattat situationen. Försäkringsbolag gör misstag och du vill jämföra din täckning med vad som står i avslagsbrevet.

Steg 3:Ring försäkringsgivarens kundtjänst

Oavsett vad du har upptäckt hittills kan det vara bra att ringa din försäkringsgivares kundtjänst. Ställ frågor. Förklara din situation. Och du kanske snabbt kan lösa situationen.

Steg 4:Skriv ett överklagande

Om du inte har lyckats häva förnekandet, fortsätt att försöka. Ta aldrig "nej" som ett slutgiltigt svar.

Det är inte många som tar sig tid att överklaga, men du har mycket goda chanser att få åtminstone delvis godkännande eller godkännande för en liknande tjänst.

För att överklaga måste du göra lite research. Granska ditt avslagsbrev igen, det bör beskriva hur du överklagar. Om inte, konsultera din försäkringsgivares webbplats.

Om du blev nekad på grund av medicinsk nödvändighet, kommer du att vilja göra ett övertygande argument för varför du behöver behandlingen. Det är en bra idé att involvera din läkare. Helst kommer de att skriva ett argument för varför du behöver behandlingen. Ju mer information de kan ge, inklusive testresultat, desto bättre.

Du kanske också vill jämföra varför du nekades och förstå försäkringsgivarens beslutskriterier med nationella standarder för vård av ditt tillstånd. För att lära dig mer om dessa standarder kan du göra en webbsökning efter något som "riktlinjer för behandling av [ditt tillstånd].

Steg 5:Skicka ditt överklagande

Helst kan du skicka in din överklagan online. Vissa försäkringsbolag kräver dock att överklaganden skickas via post. Om så är fallet kanske du vill skicka det med certifierad post så att du kan spåra leverans.

Steg 6:Eskalera

Misströsta inte om ditt överklagande avslås. Ditt nästa steg blir att begära en extern granskning där en tredje part kommer att bedöma ärendet.

Steg 7:Få hjälp

Det finns experter på reklamationsprocessen som kan hjälpa till. Du kanske vill kontakta en organisation som Patient Advocate Foundation för att se om de kan ge någon vägledning i ditt fall.

Gör hälso- och sjukvårdsplanering till en viktig del av din ekonomiska plan

Planering för sjukvårdskostnader är avgörande för en sund finansiell strategi eftersom medicinska kostnader är en av de största och mest oförutsägbara utgifterna som människor står inför, särskilt när de åldras. Utan ordentlig planering kan oväntade medicinska räkningar belasta ekonomin, påverka pensionsbesparingar och begränsa tillgången till nödvändig vård. Sjukvårdskostnader, inklusive försäkringspremier, egna utgifter och långtidsvård, ökar stadigt, vilket gör det avgörande att förutse och förbereda sig för dessa utgifter i din ekonomiska plan.

Använd Boldin Retirement Planner för att hjälpa dig uppskatta dessa kostnader nu och för resten av ditt liv.

Att inkludera sjukvårdskostnader i din ekonomiska planering säkerställer att du är bättre skyddad mot potentiella ekonomiska chocker från sjukdom, skada eller kroniska tillstånd. Genom att spara för vårdkostnader genom Health Savings Accounts (HSA) eller andra skatteförmånliga konton, och redogöra för försäkringar och potentiella långsiktiga vårdbehov, kan du bevara din ekonomiska trygghet och skydda andra viktiga aspekter av din ekonomiska framtid, såsom dina pensions- och fastighetsplaner.