Från och med nästa år kan vårdgivare utanför nätverket inte längre överfalla patienter med en oväntad, orimlig räkning. Istället kommer läkare att behöva en patients samtycke först för att ta ut en avgift utanför nätverket. "Folk tyckte generellt att överraskande medicinska räkningar var orättvisa. Det finns ett inslag av att vara förblindad, säger Daniel Klein, VD och koncernchef för förespråkargruppen Patient Access Network Foundation. Reformen kan också sänka sjukförsäkringspremierna.
No Surprises Act, som kongressen antog i slutet av förra året, förbjuder leverantörer att debitera patienter utanför nätverket för akutvård och kringtjänster , såsom anestesiologi, som levereras under schemalagda procedurer vid anläggningar i nätverket.
Specialiteter, som anestesiologi, där sjukhuspatienter inte får säga något om vem som behandlar dem, har länge varit en öm punkt. "Du vet inte ens namnet på din läkare förrän räkningen kommer", säger Karen Pollitz, senior fellow vid Kaiser Family Foundation, en ideell organisation som studerar hälsopolitik. Från och med 2022 måste försäkringsgivare behandla dessa tjänster utanför nätverket som om de var i nätverket på en patients räkning. Leverantörer och anläggningar kan bötfällas upp till 10 000 USD per överträdelse.
För schemalagda procedurer kan vissa leverantörer utanför nätverket vid anläggningar i nätverket ta ut de högre priserna om de ger patienten en beräknad räkning minst 72 timmar i förväg och patienten samtycker. För ingrepp som är schemalagda inom det 72-timmarsfönstret måste patienten meddelas om den högre kostnaden dagen då mötet görs. Lagen gäller även flygambulanser men inte markambulanser, som är mer komplicerade att reglera, säger Pollitz. Lagstiftningen kommer inte att påverka Medicare eller Medicaid, eftersom dessa program redan förbjuder "saldofakturering", vilket är när en patient debiteras skillnaden mellan läkarens räkning och vad försäkringen kommer att betala.
"Denna lag borde ta bort en del av patienternas ångest", säger Erin Duffy, en stipendiat vid Schaeffer Center for Health Policy and Economics vid University of Southern California och en adjungerad policyforskare vid Rand Corp., en tankesmedja. "Du kan vara en patient som planerade en procedur, och du gjorde din forskning för att välja en nätverkskirurg och nätverkssjukhus. Men det var fortfarande stor risk att någon inblandad kunde stå utanför nätverket och man kunde få en balansräkning. Nu ska den rädslan åtgärdas.”
Cirka 42 % av slutenvårdsinläggningarna hade minst ett anspråk lämnat av en läkare utanför nätverket 2016, upp från 26 % 2010, enligt en studie publicerad i den medicinska tidskriften JAMA Internal Medicine . Kostnader utanför nätverket steg också under den perioden, från ett genomsnitt på 804 USD till 2 040 USD.
Även om mer än två dussin stater har antagit lagar för att reglera överraskande medicinsk fakturering, utesluter de självfinansierade försäkringsplaner som gynnas av stora arbetsgivare. Dessa planer, som regleras av federal lag, täcker mer än 60 % av personer med privat försäkring.
När den nya lagen träder i kraft kommer tvister om dessa räkningar att avgöras mellan försäkringsgivaren och läkaren, och om båda parter inte kan komma överens kommer ärendet att gå till skiljedom. Hur skiljemän bestämmer kommer sannolikt att påverka sjukförsäkringspremier. Congressional Budget Office förutspår att lagen kan minska premierna med upp till 1 % eftersom vissa leverantörer får mindre betalt.
Men skiljemän kan också ställa sig på läkares sida. "Om leverantören fortsätter att vinna kommer de att fortsätta att gå in med det högre beloppet", säger J.D. Piro, nationell praxisledare för amerikanska hälsolösningar för Aon, som tillhandahåller pensions- och hälsoprodukter till arbetsgivare. Om det händer mycket, säger Piro, kommer premierna att stiga.
Förespråkare kommer att behöva utbilda patienter om den nya lagen, säger Christopher Garmon, biträdande professor i hälsoadministration vid University of Missouri-Kansas City. "Det är ett problem som du kan ha - leverantörer skickar ut räkningar och konsumenter vet inte att de är skyddade", säger han. "De kan betala utan att veta att de inte behöver det."
