För patienter och deras familjer kan en sjukhusvistelse vara en förvirrande och stressig tid. Men för inlagda Medicare-mottagare som är mycket sjuka eller har komplexa behov, kan frågan om vart de ska gå efter sjukhuset vara ännu svårare.

Patienter som behöver fortsatt vård efter en sjukhusvistelse är avsedda för "postakut vård" - kvalificerad omvårdnad eller terapitjänster som kan tillhandahållas av långtidsvårdssjukhus, vårdhem, slutenvårdsanläggningar eller hemvårdsmyndigheter.

När det gäller att välja rätt vårdgivare efter akut vård lämnas patienter och deras nära och kära ofta i stort sett på egen hand. De kan vara under ett intensivt deadlinetryck, eftersom en utskrivning från sjukhuset kan komma med mindre än en dags varsel. Att fråga läkaren eller sjukhuspersonalen om vägledning kan vara till liten nytta. Medicare-regler förhindrar sjukhus från att ge specifika rekommendationer efter akut vård. Och "det finns inte mycket klinisk konsensus om vilken miljö som är rätt för vilka patienter", säger Brian McGarry, en postdoktor vid Harvard Medical School.

Nya studier väcker samtidigt nya frågor om kostnaden och kvaliteten på vården på långvårdssjukhus, dit några av de sjukaste patienterna skickas till postakut vård. En studie publicerad av National Bureau of Economic Research, till exempel, kallade långtidsvårdssjukhus "en fallstudie i avfall", och fann att patienter som skrivs ut till dessa anläggningar är skyldiga mer pengar ur fickan men inte spenderar mindre tid i institutionsvård eller få bättre resultat som resultat.

Cirka 40 % av Medicare-mottagare som skrivs ut från ett sjukhus får postakut vård, vilket kostar Medicare cirka 60 miljarder dollar per år, enligt Medicare Payment Advisory Commission. Kvaliteten på den vården är avgörande:en trasig övergång till en leverantör av lägre kvalitet kan innebära fler dagar på anläggningen, försämrad hälsa och en återresa till sjukhuset.

Patienter med allvarliga hälsotillstånd bör förstå vilka typer av post-akuta vårdgivare som verkar i deras område och planera i förväg när det är möjligt, undersöka lokala anläggningars vårdkvalitet, speciella tjänster som tillhandahålls och potentiella egna kostnader. Här är en titt på de problem som de sjukaste Medicare-patienterna står inför och tips för att navigera efter sjukhusvård.

Ett problem för de sjukaste patienterna

Några av de mest komplexa patienterna, inklusive de som har traumatisk hjärnskada eller behöver långvarig mekanisk ventilation, kan skickas till långtidsvårdssjukhus – slutenvårdssjukhus där den genomsnittliga patientvistelsen överstiger 25 dagar.

På grund av en regulatorisk egenhet, betalar Medicare under vissa omständigheter långtidsvårdssjukhus mycket högre priser än andra postakuta vårdgivare - och nya studier ifrågasätter om kvaliteten på vården är värd den extra kostnaden. År 2014 var den genomsnittliga långtidsvården på sjukhus 26 dagar och kostade Medicare $36 000 - tre gånger så mycket som den genomsnittliga vistelsen på kvalificerad sjuksköterska, som sträckte sig över 25 dagar, enligt NBER-tidningen. Patienter som skrivs ut till ett långtidsvårdssjukhus är också skyldiga ytterligare 2 420 $ ur fickan, men de får ingen tydlig fördel, fann studien. En långtidsvård på sjukhus förbättrar inte patienternas chanser att återvända hem inom 90 dagar eller minskar risken för dödlighet, enligt studien.

Dessutom led nästan hälften av Medicare-patienter på långtidsvårdssjukhus skada till följd av deras medicinska vård, såsom trycksår ​​eller infektioner orsakade av förorenad utrustning, enligt en rapport från 2018 från Department of Health and Human Services Office of Överinspektör. Skadefrekvensen var avsevärt högre än för sjukhus, vårdhem och rehabiliteringssjukhus - och över hälften av dessa händelser kunde förebyggas, enligt rapporten. Den högre skadefrekvensen kan delvis förklaras av att patienter har längre vistelser på långvårdssjukhus. Skadefrekvensen per 1 000 dagar var fortfarande högre på långtidsvårdssjukhus än på rehabsjukhus eller vårdhem, konstaterade generalinspektören, men lägre än på akutsjukhus.

"Det framgår av studien att långtidsvårdssjukhus kan göra bättre ifrån sig", och branschen arbetar för att förbättra prestanda, säger Lane Koenig, policy- och forskningschef vid National Association of Long Term Hospitals, en industrigrupp. Med tanke på att långtidsvårdssjukhus behandlar mycket sjuka patienter, "måste riskerna gå upp", säger Dr. John Votto, föreningens chefsläkare. Men i sin egen studie fann industrin att en långtidsvård på sjukhus kan förbättra resultaten för vissa patienter, säger Koenig. När det gäller den totala kostnaden, säger han, är patienter som hamnar i dessa anläggningar också dyrare under de 90 dagarna innan de går in efter akutvård. "Dessa patienter är sjuka och dyra oavsett var de går", säger han.

Förstå dina alternativ

Valet av en postakut vårdgivare kan vara skrämmande även för sjukvårdsexperter. Lynn Rogut, chef för kvalitetsmätning och vårdomvandling vid United Hospital Fund, en ideell organisation i New York med fokus på att förbättra hälsovården, var en vårdgivare åt sin mamma, pappa och moster i mer än ett decennium – men ingen sjukhuspersonal hade någonsin en detaljerad diskussion med henne om hur man väljer postakut vård, säger hon. Vid ett tillfälle fick hennes far 24-timmars varsel om utskrivning från sjukhuset, och hon fick en lista med 30 anläggningar i Palm Beach County, Florida – ett område som hon inte kände till. "Jag sitter där förlamad på sjukhusrummet", säger hon, "och tänker:'Vad ska jag göra nu?'"

Även om sjukhuspersonal kan ge viss information om dina postakuta vårdalternativ, anta inte att du helt och hållet kan lita på deras vägledning. Enligt Medicare-reglerna är sjukhus skyldiga att tillhandahålla förmånstagare en lista över närliggande post-akut vårdgivare, men de kan i allmänhet inte rekommendera specifika leverantörer.

När sjukhus ger vägledning måste patienter och familjer väga det mot sina egna preferenser, forskning om lokala anläggningar och råd från läkare. Sjukhus kan ha ett ekonomiskt incitament att skriva ut patienter till ett långtidsvårdssjukhus när det är ett alternativ, säger forskare. Sjukhus får vanligtvis en klumpsumma, oavsett hur länge en traditionell Medicare-patient stannar - och patienter med komplexa behov kan skrivas ut relativt snabbt till ett långtidsvårdssjukhus. I vissa fall är ett långtidsvårdssjukhus helt enkelt en separat flygel eller våning på ett akutsjukhus, så "du rullar patienten till den här olika anläggningen som ligger i samma byggnad, och plötsligt tjänar Medicare mycket större betalningar”, säger Neale Mahoney, ekonomiprofessor vid University of Chicago Booth School of Business och medförfattare till NBER-tidningen.

Sjukhusindustrin säger att den är fokuserad på att behandla patienter i rätt miljö vid rätt tidpunkt. "Vi stöder ett patientcentrerat tillvägagångssätt när det gäller tidpunkten för utskrivningar", säger Rochelle Archuleta, policychef vid American Hospital Association.

Under de senaste åren har många sjukhus etablerat nätverk av föredragna postakuta vårdgivare. Patienter och familjer bör fråga "Vilka kriterier använder du för att göra denna lista över föredragna leverantörer?", säger Koenig.

Oavsett vilken vägledning du får från sjukhuset, förstå dina rättigheter. Om du har traditionell Medicare har du friheten att välja vilken post-akut vårdgivare som helst som deltar i Medicare - teoretiskt sett. I verkligheten kan dina alternativ vara begränsade av tillgången på sängar och det faktum att vårdgivare inte har en skyldighet att acceptera varje patient som hänvisas till dem. Om du har en Medicare Advantage-plan, vill du välja en leverantör som finns inom din plans nätverk för att kontrollera dina egna kostnader.

När det är möjligt, börja planera tidigt. "Gör lite forskning om post-akuta vårdgivare medan du mår bra", säger Rogut. Medicare.gov erbjuder jämförelseverktyg för långtidsvårdssjukhus, vårdhem, slutenvårdsanläggningar och hemvårdsbyråer.

Nyligen genomförda ändringar av Medicares verktyg för jämförelse av sjukhem gör det mer användbart för personer som forskar efter akuta vårdgivare. I april skapade Centers for Medicare och Medicaid Services ett separat kvalitetsbetyg för korttidsboende på vårdhem. Istället för att fokusera på ett vårdhems övergripande stjärnbetyg bör personer som köper postakut vård ägna särskild uppmärksamhet åt betyget för korta vistelser och några av de kvalitetsmått som ingår i det, säger McGarry, såsom andelen korttidsboende. som återinfördes.

QUIZ:Täcker Medicare det?

Fråga om anläggningarna på din kortlista tillhandahåller några specialiserade tjänster du kan behöva, till exempel dialys på plats eller demensvård, säger Kristina Ramos-Callan, programchef på United Hospital Fund. Om det inte finns någon dialys tillgänglig för en patient som behöver det, säger hon, "en familjemedlem kommer att behöva samordna mycket transporter mellan anläggningen och ett dialyscenter och tillbaka igen."