En medicinsk förlustkvot (MLR) är en beräkning som indikerar hur mycket av en försäkringsgivares nettopremier som går till att betala skadestånd. Sjukvårdsförsäkringsbolag tjänade 816 miljarder dollar i premier förra året, men de kan inte spendera alla de pengarna på vad som helst. Affordable Care Act (ACA) kräver att en minsta procentandel av dessa premier går till att täcka medicinska försäkringskrav och ge värde till sjukförsäkringsdeltagare. Försäkringsgivare måste rapportera sina MLR för att avgöra om de har uppfyllt minimikravet.

Din försäkringsgivares medicinska förlustkvot kan ha viktiga konsekvenser för dig eftersom försäkringsgivaren måste ge dig en rabatt varje år om den inte uppfyller minimikravet. Här är vad du bör veta om hur förhållandet beräknas, de relaterade reglerna för försäkringsleverantörer och vad det betyder för dig.

Definition av en medicinsk förlustkvot

En försäkringsgivares medicinska förlustkvot är i allmänhet det belopp den spenderar på skador och andra utgifter som förbättrar kvaliteten på sjukvården dividerat med nettopremierna från deltagarna som är inskrivna i sjukvårdsplanerna:

MLR =Skadekostnader + utgifter för kvalitetsförbättring ÷ mottagna premier

För att en försäkringsgivares utgifter ska kvalificera sig för att förbättra kvaliteten på sin sjukvård, de måste leda till mätbart bättre patientresultat, säkerhet eller välbefinnande. Det kan till exempel inkludera:

• Förbättring av hälsoinformationsteknik för att förbättra kvalitet, transparens eller patientresultat
• Leverantörsuppgifter för att fastställa dess förmåga att ge korrekt vård
• Program för att hjälpa individer att hantera allvarliga hälsotillstånd som cancer
• Sjukhusutskrivningsplanering för att minska frekvensen av sjukhusåterinläggningar

Det medicinska förlustförhållandet kallas ibland för 80/20-regeln . Detta beror på att försäkringsbolagen måste spendera minst 80 % av sina nettopremier på sjukvårdsanspråk och kvalitetsförbättringar. De övriga 20 % kan spenderas på overhead, administration och marknadsföringskostnader. Minsta nödvändiga medicinska förlustkvot är 80 % för individuella och familjehälsoplaner och planer för små grupper (mindre än 50 anställda). För stora gruppplaner (vanligtvis 51 eller fler anställda) är minimikravet MLR 85 %.

• Akronym :MLR
• Alternativt namn :80/20-regel

Hur den medicinska förlustkvoten fungerar

De minsta medicinska förlustkraven är utformade för att hålla försäkringsgivare ansvariga för hur de spenderar sjukförsäkringspremier och för att hålla sjukförsäkringskostnaderna nere. Mer specifikt försöker dessa krav att sätta ett tak på försäkringsbolagens vinster och administrativa kostnader.

Före ACA hade många stater individuella krav på medicinsk förlustkvot, men de definierades mer förenklat:betalade fordringar dividerat med mottagna premier. Idag tillåter ACA försäkringsbolag att göra justeringar för utgifter för förbättring av sjukvårdens kvalitet, skatter och licens- och regleringsavgifter.

Du kanske vill slå upp din försäkringsgivares medicinska förlustkvot för att se om du får rabatt eller se till att den uppfyller minimikraven. Du kan göra det på webbplatsen Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) med deras MLR-sökverktyg. Verktyget tillhandahåller ett kalkylblad som beskriver beräkningen av förhållandet.

Ange önskat rapporteringsår (året då försäkringsbolaget utfärdade den medicinska förlustrapporten), namnet på ditt försäkringsbolag och ditt land eller territorium. Du kan sedan söka efter plantyp (som individ, liten grupp eller stor grupp).

Här är till exempel 2019 års beräkningar för Kaiser Permanente Insurance Companys stora gruppplan i Kalifornien:

• Justerade uppkomna fordringar (fordringar som betalats under året):85 082 104 USD 
• Utgifter för att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet:777 275 USD 
• Premier intjänade efter justering för skatter och avgifter:95 692 655 USD
• Medicinsk förlustkvot:(85 082 104 USD + 777 275 USD) ÷ 95 692 655 USD =89,7 %

I det här fallet uppfyller Kaiser Permanente minimikraven för medicinsk förlustkvot.

Som nämnts ovan, om försäkringsgivare inte uppfyller minimikravet för MLR, är de skyldiga att ge rabatter till sina försäkringstagare. Föreställ dig till exempel att din försäkringsleverantör hade en genomsnittlig medicinsk förlustkvot på 75 % för sina små gruppplaner (kom ihåg att den minsta nödvändiga MLR för dessa planer är 80 %). Detta innebär att det skulle bli nödvändigt att utfärda rabatter till försäkringstagarna.

I allmänhet beräknas rabatter genom att multiplicera den procentuella skillnaden mellan de obligatoriska MLR och den som redovisas (i detta fall 80 % minus 75 %) av de totala årliga premierna som erhållits (exklusive skatter och avgifter). Så om din försäkringsgivare fick nettopremier på 10 miljoner USD 2020, betyder det att det skulle krävas en nettorabatt på 500 000 USD som skulle delas upp mellan försäkringstagarna:

5 % x 10 000 000 USD =500 000 USD

Vad den medicinska förlustkvoten betyder för dig

Om din vårdförsäkringsleverantör inte uppfyller sin lägsta nödvändiga medicinska förlustkvot , kan du eller din arbetsgivare få rabatt. Rabatter kan utfärdas på något av följande sätt:

• Checkar i posten
• Direkta insättningar till konton som används för att betala premierna
• Direkta sänkningar av framtida premier

Om du eller din arbetsgivare är berättigade till rabatt måste försäkringsgivaren meddela dig senast 1 augusti. Om du har en individuell försäkring får du din rabatt direkt, men om din plan är sponsrad av din arbetsgivare kommer de troligen att få rabatten istället. Din arbetsgivare kommer antingen att betala dig en del av rabatten med någon av metoderna som anges ovan, eller använda pengarna för att göra förbättringar av hälsoplanen som gynnar alla anställda.

Rabatter baseras inte bara på anspråk relaterade till din försäkring. Om anspråken för alla försäkringar som liknar din i ditt tillstånd understiger den erforderliga MLR-procenten, kommer du sannolikt att få en rabatt. Om anspråken var högre än den obligatoriska MLR-procenten kommer du inte att göra det.

Dessutom baseras inte rabatterna bara på en försäkringsgivares MLR-procent för ett enda år. Sedan 2014 har lagen ålagt försäkringsbolag att ge rabatter baserat på deras rullande genomsnittliga medicinska förlustkvot från de föregående tre åren.

Nyckelalternativ

• En medicinsk förlustkvot (MLR) beräknas genom att dividera en sjukförsäkringsleverantörs anspråk och kostnader för kvalitetsförbättring av sjukvården med erhållna nettopremier.
• Försäkringsbolag måste nå ett MLR på 80 % för individuella, familje- och små gruppplaner och ett MLR på 85 % för stora gruppplaner.
• Affordable Care Act (ACA) kräver ett lägsta förhållande för medicinska förluster för att förhindra att sjukförsäkringsbolag spenderar för mycket på administrativa kostnader eller håller för mycket i vinst.
• Om en försäkringsleverantör inte uppfyller sin lägsta MLR måste den betala en rabatt till försäkringstagarna som är ungefär lika med underskottet. Rabatter kan betalas ut genom direkta återbetalningar eller premiesänkningar.